Home Bloguri Blog Medic ortoped Radu Fundulea Sarcoamele tesuturilor moi la adult
Sarcoamele tesuturilor moi la adult
24 Noiembrie 2012 18:28

 

            Sarcoamele Č›esuturilor moi la adult        

                  

                 Introducere

 

             Sarcoamele tesuturilor moi (STM) reprezinta in Franta 1000 de cazuri noi pe an, dintre care 600 localizate la nivelul membrelor.

            Riscul major in cazul acestor tumori rare este sa fie diagnosticate destul de tirziu sau diagnosticul initial sa fie incorect si sa antreneze gesturi terapeutice nepotrivite: drenaj (fiind considerat un hematom), efractia tumorii, liposuctiunea, enucleerea. Chirurgia initiala conditioneaza viitorul pacientului.

 

                  Epidemiologie

 

             FRECVENTA: STM sint rare. Ele reprezinta 0,5-1% din tumorile maligne ale adultului. Altfel exprimat, 30 de sarcoame/1 milion de locuitori. STM sint mai putin frecvente decit tumorile benigne ce apar in tesuturile moi. Raportul sarcoame/tumori benigne ale tesuturilor moi = 1/100.

            SEX si VIRSTA: frecventa STM creste cu virsta, astfel incit aproximativ 2/3 din pacienti sint in virsta de peste 50 de ani. In functie de virsta difera si tipurile de sarcoame:

     - la adultul tinar (20-30 de ani) predomina sinovialosarcoamele, sarcoamele cu celule clare si sarcoamele epiteloide.

     - la adultul virstnic (55-70 de ani) predomina histiofibrocitomul malign.

            In functie de sex, exista o usoara predominanta masculina. Aceasta predominanta se accentueaza peste virsta de 60 de ani.

             LOCALIZARE: aproximativ 60% din STM sint localizate la nivelul extremitatilor. In ordinea frecventei, aceste localizari sint urmatoarele:

     * membre inferioare 50%

     * regiuni profunde ale trunchiului (mediastin, spatiul retroperitoneal) 20%

     * membre superioare 15%

     * peretii trunchiului 10%

     * cap si git 5%

            Aproximativ 75% din STM sint profunde, situate sub aponevroza superficiala.

            FACTORI ETIOLOGICI: cu siguranta, doua tipuri de factori contribuie la aparitia STM:

            1) Iradierea: aproximativ 0,5% din pacientii care au fost supusi unei radioterapii intensive pentru o tumora maligna, dezvolta in zona iradiata un sarcom osos sau un STM. Aceste tumori apar intr-un interval de pina la 3 ani dupa iradiere, reprezentind aproximativ 5% din sarcoame. De obicei sint histiocito-fibroame maligne, osteosarcoame extrascheletice si fibrosarcoame. Toate au in comun o agresivitate mare si un prognostic nefavorabil.

             2) Factorii genetici: desi marea majoritate a STM apar sporadic, totusi in unele boli genetice frecventa asocierii cu un STM este ridicata:

     - neurofibromatoza tip I sau boala Von Recklinghausen, este o boala genetica autosomala dominanta, care adesea se insoteste de un sarcom al tecii nervilor periferici, prin degenerarea maligna a neurofibroamelor preexistente.

     - sindromul Li Fraumeni, este un sindrom rar, cu caracter familial, caracterizat prin frecventa mare a tumorilor maligne la persoane tinere, mai ales a STM sau a sarcoamelor osoase.

    - retinoblastomul ereditar, poate sa se complice in timpul evolutiei prin aparitia unui sarcom (sau a mai multora), alaturi de tumora retiniana. 

 

               Diagnostic

 

            1) Examenul radiologic: are un rol limitat, mai degraba de eliminare a unei tumori osoase ce invadeaza tesuturile moi, de identificare a calcificarilor tumorale sau de identificare a invadarii osului din vecinatate.

            2) Examenul ecografic: permite doar identificarea masei tumorale si a unei eventuale recidive, dar nereprezentarea spatiala ii limiteaza utilitatea.

            3) Examenul CT: este o tehnica buna de examinare a spatiului retroperitoneal, unde performantele sale egaleaza pe cele ale RMN-ului. In rest, a fost depasit ca eficacitate de RMN. De aceea, CT-ul este indicat atunci cind nu poate fi facut RMN-ul.

            4) Examenul RMN: este metoda principala de diagnostic a STM, avind posibilitatea de evaluare in mai multe planuri a tumorii si a extensiei sale in tesuturile vecine. Tumora maligna este o masa heterogena cu semnal slab in T1, intens in T2, al carei semnal creste dupa injectarea substantei de contrast. Frecvent se evidentaza un edem peritumoral.

            Pe RMN poate fi apreciata foarte bine atingerea cutanata, vasculara sau nervoasa, evolutia tumorii sub chimioterapia preoperatorie (diminuarea taliei tumorii si diminuarea vascularizatiei sint semne in favoarea unui tratament eficace) sau descoperirea recidivelor dupa tratament. Pentru excluderea unei recidive, cea mai folositoare este secventa ponderata T2. Absenta semnalului intens indica absenta recidivelor. Un semnal intens, difuz, fara masa, indica o leziune inflamatorie, consecutiva de obicei radioterapiei.

             Nici o metoda imagistica nu permite diferentierea leziunilor benigne de cele maligne, chiar si RMN-ul, desi el a adus progrese in aceasta privinta. Un criteriu simplu de evaluare este talia tumorii, pentru ca putine tumori maligne au diametrul mai mic de 3 cm. Un alt criteriu, tot aproximativ, privind malignitatea tumorii este durata intre injectarea substantei de contrast si aparitia prizei de contrast la nivelul tumorii. Leziunile maligne iau contrastul mai repede, la inceput la periferie.

            Pina cind tumora nu a fost investigata complet imagistic, nu trebuie facuta nici o manevra chirurgicala, bioptica sau terapeutica.

            Cautarea metastazelor pulmonare se face cu ajutorul examenului radiologic si a CT-ului pulmonar.

            5) Examenul bioptic: biopsia este indispensabila din mai multe motive:

     - confirma malignitatea

     - confirma originea conjunctiva a tumorii

     - indica tipul de chirurgie ce trebuie ales. STM necesita o rezectie oncologica.

     - indica necesitatea administrarii unui tratament oncologic postoperator: chimioterapie intravenoasa, perfuzia chimioterapica a membrului respectiv (izolat), radioterapia.

             Biopsia nu se face inaintea investigatiei imagistice complete.

            Nu va fi luata nici o decizie terapeutica pe baza unui examen morfopatologic extemporaneu. Diferentierea tumorilor conjunctive in ceea ce priveste benignitatea sau malignitatea este adesea dificila. Daca este vorba de o tumora maligna, doar imunohistochimia pune diagnosticul final intre un sarcom si o tumora care nu este maligna si care nu justifica tratamentul chirurgical radical.

            Pina in prezent, conceptia standard era realizarea unei biopsii chirurgicale in axul membrului, in tumora, astfel incit zona din care a fost prelevata biopsia (piele, traiect si tumora) sa fie rezecata ulterior, la distanta, odata cu tumora. De citiva ani, este tot mai mult agreata recoltarea de fragmente din tumora cu ajutorul unui trocar protejat cu mandren , sub control CT, in colaborare cu radiologul si anatomopatologul ( biopsia percutanata).

             * Biopsia chirurgicala:

             - avantaje: permite recoltarea unui fragment de tumora suficient de mare, facind posibile studii citogenetice si imunohistochimice complete.

             - dezavantaje: riscul producerii unui hematom, riscul suprainfectarii, riscul de invadare cu celule tumorale a traiectului de recoltare si a pielii.

             - tehnica: ca sa nu fie compromis tratamentul ulterior, se va tine seama de citeva reguli:

                          + va fi facut un abord tumoral bioptic cit mai direct posibil (pentru ca traiectul profund al biopsiei sa poata fi rezecat usor, impreuna cu tumora).

                          + incizia trebuie facuta in axul membrului

                          + planurile anatomice nu vor fi decolate sau disecate, ci incizate direct in axul fibrelor lor, pina in tumora.                                

                          + drenajul post-bioptic va fi evitat. Daca este totusi necesar, tubul de dren va fi scos prin cicatricea operatorie pentru ca traiectul sau sa poata fi excizat usor in timpul rezectiei tumorii.

             * Biopsia percutanata:

                      - Avantaje: diseminarea secundara este mai mica, sint evitate complicatiile locoregionale ale biopsiei chirurgicale, este mult mai simpla.                                            

                      - Dezavantaje: stabilirea gradului tumorii se face greu pentru ca se recolteaza putin material bioptic. Experienta arata ca biopsia percutanata a pus corect diagnosticul de STM in 95% din cazuri, iar gradul tumorii a fost corect la 65% din cazuri. Se recomanda ca biopsia sub scaner sa fie realizata in prima intentie si daca diagnosticul morfologic si histopatologic obtinut nu este multumitor, sa se recurga la biopsia chirurgicala.

                     - Tehnica: orificiul de punctie trebuie pozitionat la nivelul zonei ce urmeaza a fi rezecata. Trocarul trebuie sa fie suficient de gros, cu mandren, ca sa permita obtinerea doar de tesut tumoral, in cantitate suficienta. Nu se va face punctie intr-o zona necrotica. Punctul de intrare a trocarului va fi marcat cu un fir trecut prin piele, pentru excizia lui in bloc, odata cu tumora.

 

             Histologie

 

              Identificarea STM se bazeaza pe:

            - analiza morfologica microscopica standard (in primul rind): situarea tumorii - cutanat, subcutanat, profund -, aspectul marginilor sale, celularitate, arhitectura generala, stroma, prezenta necrozei, anomaliile citoplasmatice si nucleare, frecventa mitozei.

            - imunohistochimie: este in prezent tehnica cea mai importanta pentru confirmarea tipului de sarcom suspectat la examenul morfologic. Imunohistochimia este decisiva pentru diagnosticul unui rabdomiosarcom (desmina este pozitiva la aproximativ 90% din tumori), a unui sinovialosarcom (vimentina, citokeratina si EMA sint pozitive), a unui sarcom vascular (CD 31 pozitiva), a sarcomului Ewing, a unui leiomiosarcom (desmina, actina musculara globala si actina musculara neteda, pozitive), a unei tumori a tecii unui nerv periferic sau in condrosarcomul extrascheletic (proteina S100 pozitiva).

            - examenul citogenetic: permite evidentierea anomaliilor cromozomiale caracteristice unor tipuri histologice de sarcoame. Citogenetica are dezavantajul ca trebuie facuta pe materialul bioptic proaspat. Ea este completata si chiar din ce in ce mai mult inlocuita de noile tehnici de biologie moleculara.

             Aceste tumori pun probleme specifice anatomopatologului care trebuie sa raspunda succesiv la trei intrebari:          

               1) este vorba intr-adevar de o tumora sau doar de o leziune pseudotumorala?

             Leziunile pseudotumorale reactionale (fasceitele pseudosarcomatoase, miozitele proliferative, nodulii cu celule fuziforme) sint inselatoare prin cresterea rapida, prin celularitatea crescuta, prin atipiile nucleare si printr-un indice mitotic crescut. Este deci capital ca aceste leziuni perfect benigne sa fie recunoscute de anatomopatolog. Ele se vindeca prin simpla exereza sau pot chiar sa regreseze spontan.

              2) in caz ca este tumora, este benigna sau maligna?

            Diagnosticul de malignitate este dificil, in special pentru tumorile tesutului gras: lipom sau liposarcom cu grad redus de malignitate (“lipom-like”)? Diagnosticul este ajutat de citeva elemente:

     - prezenta traveelor musculare pe radiografia pentru parti moi, pledeaza pentru un lipom.

     - talia si topografia: leziunile profunde, intramusculare, cu diametrul 5 cm, ridica suspiciunea unui liposarcom.

     - prezenta necrozei tumorale constituie un semn excelent in favoarea malignitatii

     - recidiva unui “lipom” trebuie sa trezeasca suspiciunea unui liposarcom

     - diagnosticul histologic de liposarcom se bazeaza pe identificarea lipoblastilor. Uneori, acestia pot fi rari intr-o tumora bine diferentiata, scapa neobservati, conducind la un diagnostic initial subevaluat. Intr-o astfel de situatie, citogenetica poate fi de mare ajutor. Studiul citogenetic molecular releva precoce anomalii nucleare invizibile optic: cromozomi supranumerari, amplificare pe cromozomul 12.

            In cazul unor tumori ale nervilor periferici, precum schwanomul celular sau schwanomul cu distrofii nucleare, imonohistochimia este importanta: proteina S100 este intens pozitiva in cazul prezentei celulelor tumorale maligne. 

            3) in caz de tumora maligna, este vorba de un sarcom?

            In fata unei tumori maligne nediferentiate, trebuie eliminate tumorile maligne neconjunctive:  carcinoamele, melanoamele si limfoamele. Si in acest caz diferentierea se face pe baza examenului imunohistochimic.

            GRADUL TUMORII:  definirea gradului tumorii tine cont de trei parametrii:

            - numarul mitozelor

            - procentajul necrozei

            - diferentierea celulara

            Gradul tumorii se stabileste pe tumora initiala. Recidivelor nu li se stabileste gradul, dar daca s-ar face, de cele mai multe ori gradul ar fi mai mare.

            Tumorile cu grad scazut au un risc metastatic redus si prognosticul este mai ales local.

            Tumorile cu grad inalt au risc metastaic ridicat, agresivitate locala mare si trebuie tratate cu tratament adjuvant (radioterapie si citostatice).

 

             Prognostic

 

            Prognosticul STM este local si metastatic si este conditionat de urmatorii factori:

            - talia tumorii

            - situarea ei profund sau superficial

            - dezvoltarea intra sau extracompartimentala

            - gradul histologic

            - exereza chirurgicala completa sau incompleta

            Recaderile locale: depind de calitatea exerezei chirurgicale initiale. Riscul de recidiva locala dupa exereza larga este de 5-15%, iar dupa exereza marginala este de 50-90%. Tratamentele adjuvante actuale (radioterapia si chimioterapia) nu repara cu nimic chirurgia initiala de proasta calitate. In cazul recidivei locale, tratamentul consta in reluarea exerezei largi, oncologice.

             Riscul metastatic: factorul prognostic cel mai important este gradul histologic:

            - gradul 1: are o supravietuire la 5 ani de 90%

            - gradul 2: are o supravietuire la 5 ani de 60%

            - gradul 3: are o supravietuire la 5 ani de 35%

            Influenta recaderilor locale in ceea ce priveste supravietuirea globala este apreciata foarte variat in literatura, dar, oricum, este un factor prognostic independent defavorabil.

            Extensia ganglionara a STM este rara (

            Metastazarea se face hematogen. Majoritatea metastazelor se dezvolta in plamini, apoi in alte tesuturi moi. Unele tipuri histologice de STM metastazeaza in abdomen: liposarcomul mixoid, si sarcomul cu celule clare.

 

              Tratamentul chirurgical

 

            Cunoasterea modului de extensie locala a STM este indispensabil pentru intelegerea principiilor care guverneaza exereza chirurgicala. Extesia loco-regionala a STM a fost studiata in mod deosebit de BOWDEN si ENNEKING. STM cresc centrifug, impingind tesuturile vecine. Spre deosebire de carcinoame, aspectul macroscopic a unei tumori sarcomatoase primitive este rareori infiltrant, ceea ce da o falsa impresie de benignitate. Compresia pe care o face un sarcom in periferie, asupra tesuturilor vecine, da impresia unei delimitari nete. Pseudocapsula este deci constituita din celule tumorale inghesuite. La acest nivel al stromei de reactie, tumora este clivabila, de unde si posibilitatea de enucleere.

            Extensia loco-regionala a STM se face in doua moduri:

            1) prin migrarea la distanta de tumora primitiva a nodulilor tumorali sateliti care se dezvolta in periferia pseudocapsulei, in special in cazul tumorilor cu grad inalt de malignitate.

            2) prin migrarea celulelor tumorale de-a lungul planurilor anatomice de rezistenta, asa cum sint fasciile, aponevrozele musculare, septurile intramusculare, tecile vasculare si nervoase, periostul sau traietul dat de un drenaj chirurgical. Barierele anatomice sint traversate rareori si tardiv. Ele determina compartimentele care stau la baza clasificarii ENNEKING.

             Clasificarea lui ENNEKING este inainte de toate chirurgicala. Ea considera compartimentul ca fiind tinta tratamentului. Notiunea de compartiment se aplica doar sarcoamelor membrelor, la nivelul carora au fost descrise loje anatomice bine delimitate. Un sarcom situat intr-o loja musculara este intracompartimental. In schimb, un sarcom situat in grasimea care inconjoara nervul sciatic este extracompartimental. Si sarcoamele retroperitoneale sint extracompartimentale.

            In ultimii 25 de ani, ponderea chirurgiei radicale in tratamentul STM (amputatia membrului) a diminuat mult in favoarea asociatiei terapeutice medicochirurgicale, din ce in ce mai eficiente: rezectie larga, oncologica, precedata si urmata de iradiere, eventual asociate cu chimioterapia.

            Obiectivul chirurgical este dublu: obtinerea unor margini histologice sanatoase si mentinerea functiei membrului respectiv.

             TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORII  PRIMITIVE

            Reguli generale de rezectie chirurgicala:

     - calea de abord se face in axul membrului, cu scopul de a putea repera primele vasele si nervii si de a putea sectiona muschii proximal si distal de tumora. Cicatricea trebuie sa fie axiala, cu exceptia planurilor de flexie, pentru ca abordul sa poata fi usor reluat in caz de recidiva.

     - rezectia tumorii se face in bloc, impreuna cu tesut sanatos inconjurator. Zonele de sectiune se stabilesc preoperator, in functie de bilantul imagistic si de constringerile anatomice.

      - decolarile cutanate trebuie sa fie minime. In cazul invadarilor musculocutanate, aceste structuri vor fi rezecate in bloc impreuna cu tumora, prevazind preoperator croirea unui lambou musculocutanat de acoperire.

     - in cazul invadarilor vasculare, se va recurge la pontaje.

     - drenajul plagii va fi facut in axul membrului si tubul va fi scos prin plaga ca sa nu fie si alte distrugeri tisulare, avind in vedere iradierea postoperatorie ce trebuie facuta sistematic.

             Tipuri de rezectie chirurgicala:

            1) Exereza larga: este standardul chirurgical. Consta in excizia tumorii in bloc, impreuna cu o margine circumferentiala de tesut sanatos. Tumora nu trebuie vazuta in timpul disectiei. Caracterul de rezectie larga nu depinde de ceea ce este extirpat, ci de calitatea marginilor chirurgicale de la periferia tumorii. Cantitatea de tesut sanatos peritumoral ce trebuie scoasa impreuna cu tumora variaza in functie de autori. In medie, exereza larga consta in scoaterea a 1-2 cm de tesut sanatos in toate planurile si/sau o bariera anatomica (spre exemplu, o aponevroza). Rezectia larga este cu atit mai usor de realizat cu cit tumora este mai mica sau intracompartimentala. “Deschiderea” tumorii inseamna insamintarea cimpului operator cu celule tumorale.

             2) Exereza extracompartimentala: este o notiune introdusa de BOWDE si ENNEKING si inseamna extirparea unui compartiment in totalitate, adica tot continutul impreuna cu structurile anatomice limitante, trunchiurile vasculo-nervoase si zonele de os cu care tumora poate fi in contact. Dezavantajele acestui tip de rezectie il reprezinta sechelele functionale importante. Acest tip de interventie nu constituie un standard chirurgical.

             3) Exereza intracapsulara (efractia tumorala): corespunde unei exereze a tumorii prin fragmentare sau unui drenaj al ei, de cele mai multe ori pe baza unui diagnostic preoperator gresit – hematom, abces. Efractia tumorala este urmata de o agravare a evolutiei tumorii si posibilitatea diseminarii ei pe cale hematogena si locoregionala. De aceea, o astfel de interventie necesita reluarea imediata a rezectiei chirurgicale standard.

            4) Exereza marginala (enucleerea tumorala): exereza marginala corespunde ablatiei tumorii fara tesut sanatos in periferie, la nivelul planului de clivaj natural. Planul este situat la nivelul pseudocapsulei. Rezectia tumorii la nivelul planului de clivaj natural lasa intotdeauna pe loc relicve tumorale microscopice in tesuturile adiacente. Exereza marginala este urmata de un risc de recidiva locala de 50-90%. Tehnic, in momentul enucleerii tumorii exista riscul glisarii ei de-a lungul planurilor musculare si de transformare a exerezei marginale in exereza intracapsulara.

            5) Amputatia sau dezarticulatia: este un mod simplu de a scapa de tumora, daca este situata distal. Sigur, amputatia sau dezarticulatia trebuie facuta in tesut sanatos. Cu toate acestea, amputatia este urmata de riscul recidivelor locale in proportie de 20-30%.

             Reconstructia dupa exereza tumorii: reconstructia se face cu lambouri musculo-cutanate, fie lambouri de rotatie, fie lambouri libere cu pedicul vascular si microanastomoza. Ultimile, au avantajul unei arii cicatriceale locale mai mici si deci a unui cimp de iradiere postoperatorie mai restrins. Perfectionarea tehnicilor lambourilor musculo-cutanate a permis evitarea decolarilor cutanate excesive, cu risc mare de recidiva locala, prin excizia in bloc a tumorii impreuna cu tesutul subcutanat si pielea supraiacenta.

            Reluarea exerezei: reluarea exerezei este indicata in doua situatii:

                     - in cazul recidivei locale, la controalele postoperatorii

                     - la pacientii care au fost operati neadecvat (exereza intracapsulara, exereza marginala), datorita unui diagnostic preoperator eronat sau incomplet.

            Reluarea chirurgicala va fi urmata in toate cazurile de radioterapie.

            In cazul exerezei intracapsulare din cauza unui diagnostic gresit (hematom, abces), reluarea exerezei largi va fi facuta dupa cicatrizarea interventiei precedente si dupa perfuzia membrului respectiv cu citostatice. Cicatricea precedenta si orificiile de drenaj vor fi rezecate in bloc odata cu restul tumorii.

            In cazul recidivei locale tardive, va fi facut intotdeauna preoperator un examen RMN, pe baza caruia va fi elaborat planul preoperator.

             Aprecierea calitatii rezectiei chirurgicale: evaluarea calitatii actului chirurgical este facuta de anatomopatolog prin studierea microscopica circumferentiala a marginilor piesei rezecate. Marja minima de tesut sanatos peritumoral este elementul cel mai important.

            Anatomopatologul defineste calitatea exerezei dupa criteriile UICC – Uniunea internationala de lupta contra cancerului:

                          * R0 = marginea microscopica peritumorala este sanatoasa. Marginea sanatoasa este exprimata in milimetrii, precizind calitatea tesutului.

                         * R1 = exista un reziduu tumoral microscopic. Adica exista o margine invadata intr-un plan microscopic. Aceasta situatie este tipica pentru exereza marginala.

                         * R2 = exista un reziduu tumoral macroscopic, asa cum se intimpla dupa rezectia intracapsulara.

 

 

            Radioterapia

 

            Factorul cel mai important pentru evitarea unei recidive locale este calitatea rezectiei chirurgicale. Radioterapia este un tratament adjuvant care nu poate in nici un caz sa repare o rezectie defectuoasa. A inceput sa fie folosita in tratamentul sarcoamelor din 1970. Toate studiile ulterioare au confirmat rolul radioterapiei de diminuare a riscului de recidiva locala.

            Iradierea poate fi facuta  sub forma radioterapiei externe sau sub forma curieterapiei (radioterapie interna).

            Radioterapia externa preoperatorie: s-a impus prin ameliorarea supravietuirii, comparativ cu rezectia chirurgicala standard unica. Rezultatele sint cu atit mai interesante cu cit tumorile sint mai voluminoase. De obicei este folosita o doza de 50 Gy. Dezavantaje: pune probleme cicatrizarii.

             Radioterapia externa postoperatorie: tendinta actuala este de reducere a radioterapiei locale postoperatorii. Volumul de iradiere este compartimental. El corespunde lojei anatomice musculare sau sediului tumorii. In volumul de iradiere sint incluse cicatricea totala postoperatorie impreuna cu traiectele de drenaj. Ele formeaza patul operator. In jurul patului operator trebuie inclusa o margine de securitate ce este iradiata odata cu patul operator, cu latimea de minim 5 cm. Patul operator si marginea de securitate alcatuiesc volumul de iradiere. In cazul aparitiei unui hematom postoperator, volumul de iradiere il va include si pe el.

Doza de iradiere postoperatorie cel mai des folosita in prezent este de 50 de Gy +/- 10 Gy, in functie de volumul cicatricei totale.

            Curieterapia: este o iradiere interna, produsa de un izotop radioactiv administrat intravenos care se fixeaza in tesutul tumoral, de unde iradiaza local. Avantajul curieterapiei este acela ca volumul de iradiere  primeste o doza mare de iradiere, in timp ce tesuturile sanatoase vecine sint bine protejate. Izotopul cel mai folosit este Iridium 192. Cele mai bune rezultate se obtin la pacientii cu recidiva locala sau in caz de invadare vasculo-nervoasa. Controlul local este superior cu 60% fata de pacientii neiradiati pre si postoperator.

            Asocierea  curieterapie-radioterapie externa este indicata pacientilor carora, dupa rezectia chirurgicala, li se descopera la examenul anatomopatologic margini infiltrate tumoral histologic (si la care reluarea chirurgicala nu este posibila).

 

             Chimioterapia

 

             CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANTA SISTEMICA (chimioterapia de prima intentie, chimioterapia de inductie)

            Obiective:

                          - diminuarea volumului tumoral initial pentru facilitarea actului chirurgical

                          - actiunea precoce asupra metastazelor infraclinice

                          - testarea chimiosensibilitatii tumorale in vivo in ideea de a hotari daca pacientul beneficiaza post-operator de chimioterapia adjuvanta.

            Indicatii:

                          - pacientii cu STM evoluate local

                          - pacientii cu STM cu grad inalt de malignitate

            In 1985 a fost publicat un studiu privind valoarea chimioterapiei de prima intentie in tratamentul STM. Studiul a fost facut de organizatia europeana de cercetare a tratamentului cancerului (EORTC) pe un lot de 150 de pacienti cu STM avansate local dar tehnic operabile. Pacientii au fost tratati dupa doua protocoale: un grup a primit chimioterapie de prima intentie, urmata de operatie; al doilea grup a fost tratat exclusiv chirurgical. Supravietuirea globala la 5 ani a fost comparabila, la fel si rata recidivelor locale. Desi rezultatele sint deceptionante, trebuie interpretate prudent, tinind cont de natura chimioterapiei (antraciclina administrata in doze considerate astazi ca insuficiente), de numarul ciclurilor de administrare (doar 3), de eterogenitatea pacientilor din cele doua grupuri (nu s-a tinut cont de volumul tumorii si de gradul ei) si nici de felul rezectiei (standard, enucleere, etc.).

             PERFUZIA CU CITOSTATICE A MEMBRULUI IZOLAT PRIN CIRCULATIE EXTRACORPOREALA

            Aceasta (noua) metoda de tratament vine in sprijinul chirurgiei conservatoare. Consta in montarea unor canule - arteriala si venoasa - la un nivel care depinde de topografia tumorala. Pentru membrul inferior, se face o perfuzie iliaca sau femurala. Pentru membrul superior, se face o perfuzie axilara sau subclaviara.

            Inaintea inceperii perfuziei extracorporeale, se pune un garou la radacina membrului respectiv si se monteaza canulele la o linie arteriala si la una venoasa. Tot montajul este conectat la o pompa de circulatie extracorporeala.

            Citostaticele sint injectate direct in linia arteriala a pompei extracorporeale. Cum membrul este izolat de restul circulatiei generale, pot fi folosite doze mult mai mari decit ar fi fost posibile  prin administrare sistemica (se folosesc uzual doze de 10 ori mai mari).

            Tehnica perfuziei cu antimitotice a membrului izolat cu un garou a fost descrisa initial de CREECH in 1958. Pina in 1990 au fost evaluate prin aceasta tehnica mai toate antimitoticele cunoscute. Din cauza rezultatelor obiective pozitive reduse in tratamentul STM (au raspuns la tratament tehnica a fost reluata, administrindu-se o asociere de doua antimitotice, formata din alfaTNF (alfa tumor necrosis factor) si melphalan. AlfaTNF – ul nu a fost prea folosit pina atunci din cauza cardiotoxicitatii sale la doza eficienta terapeutic, cind era administrat in circulatia generala.

             Din 2003, in Franta, perfuzia membrului izolat prin circulatie extracorporeala, cu asociatia alfaTNF in doza de 1 mg  +  melphalan in doza de 10 mg, a devenit un tratament clasic, avind in vedere rezultatele pozitive in tratamentul STM. Rata de raspuns obiectiv pozitiv este de 70%, rata de raspuns complet radiologic este 35%, iar rata de raspuns complet histologic (0% celule tumorale viabile) este de 13%.

            Indicatiile perfuziei membrului izolat:

     - angiosarcoamele, pentru ca raspund relativ bine la acest tip de tratament

     - pacientii carora trebuie sa li se faca o exereza larga care ar putea antrena sechele functionale importante (pierderea mai multor muschi importanti sau a unor nervi)

     - pacientii care ar necesita o amputatie

     - pacientii a caror localizare topografica a tumorii nu ar permite obtinerea unei margini sanatoase suficiente (spre exemplu, localizarea tumorii in apropierea unui ax arterial sau nervos important)                                     

            CHIMIOTERAPIA ADJUVANTA

            Are drept scop diminuarea incidentei recidivelor locale si a metastazelor, adica sa amelioreze supravietuirea fara recidive. Este indicata pacientilor tineri, cu STM cu malignitate inalta (gradele 2 si 3).

            Cele mai folosite citostatice adjuvante sint:            

            - doxorubicina

            - ciclofosfamida

            - vincristina.

            Antimitoticele pot fi administrate singure sau in asociere.

            Studiile au demonstrat ca rata de supravietuire a fost mai mare la pacientii cu STM cu malignitate inalta tratati postoperator cu doua citostatice.

 

 

 

(2951 vizualizari)
Adauga comentarii
Fii primul care comenteaza
Pentru a vizualiza sau adauga comentarii trebuie sa fii membru PaginaMedicala.ro.

Click aici pentru a va autentifica

Despre mine
Ortopedie si traumatologie - medic ortoped Fundulea Radu
Radu Fundulea
Loc de munca: Spitalul Clinic Colentina
Specializare: Ortopedie si traumatologie