Home Boli si afectiuni medicale Astmul bronsic (Boli respiratorii)
Boli si afectiuni medicale - Boli respiratorii
Astmul bronsic

Introducere


Asmul bronsic este o boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii. Bronhiile astmaticilor reactioneaza exagerat la anumite substante iritante si se ingusteaza spasmodic, ducand la dispnee paroxistica, care se acompaniaza de producere abundenta de secretie bronsica si inflamare a mucoaselor. Astmul bronsic constituie cea mai frecventa afectiune cronica in randul copiilor, care apare de obicei pe un fond alergic, in timp ce la adulti se manifesta mai ales forma nonalergica.   Criza astmatica dureaza de la cateva secunde la cateva ore. Factorii declansatori sunt considerati a fi alergenii, infectiile cailor respiratorii superioare, suprasolicitarea, presiunea psihica, frigul, medicamentele, noxele din atmosfera. Diagnosticarea se face pe baza anamnezei, a examenului clinic, a testelor pentru aprecierea functiei pulmonare si a testelor alergologice. Una din cele mai importante masuri preventive ale crizei astmatice este evitarea factorului declansator (praf, animale de casa, fum de tigara, etc.).  In tratamentul astmului bronsic se folosesc sprayuri, betasimpatomimetice, preparate cu cortizon, inhibitori de leucotrina si, dupa caz,  acid cromoglicinic. Cazurile severe impun tratamentul parenteral. Prognosticul astmului bronsic la copii este bun.   Definitie  Astmul bronsic este o afectiune a cailor respiratorii, caracterizata de inflamarea cronica a mucoasei respiratorii. Caile respiratorii se ingusteaza in prezenta anumitor susbstante iritante, provocand dispnee- mai ales paroxistica- care apare cu precadere noaptea sau dimineata devreme. Evolutia cronica a bolii poate determina, in timp, ingustarea ireversibila a cailor respiratorii.   Prevalenta bolii  Astmul bronsic reprezinta cea mai frecventa afectiune cronica in randul copiilor. In aproximativ 30% din cazuri simptomele apar din primul an de viata, iar restul de 70 % dezvolta simptomatologia specifica pana la varsta de 5 ani. Daca debutul bolii are loc mai tarziu, creste probabilitatea ca factorul declansator sa fie de natura alergica. Asmul bronsic persista la 5 %  din populatia adulta.

Cauze


Agentii declansatori ai astmului bronsic sunt variati, determinand forme diferite de inflamatie bronsica. Pe langa factorul alergic, un rol important il joaca factorii iritanti nonalergici, cum ar fi: noxele din atmosfera, fumul de tigara, ceata, aerul rece, anumite medicamente. La copii astmul poate fi declansat si de suprasolicitarea fizica, caz in care se vorbeste de astmul de efort. De cele mai multe ori bolnavii reactioneaza la mai multi factori iritanti, iar forma patologiei este mixta. Factorii psihologici influenteaza de asemenea evolutia bolii.
Astmul bronsic de cauza alergica este o boala imunologica in care sistemul imunitar  lupta impotriva unor substante care nu sunt daunatoare organismului. Cei mai multi astmatici au valori crescute ale imunoglobulinei E, un anticorp care intervine nu doar in imunitate, ci si in reactiile alergice.
Astmul bronsic se asociaza adesea cu rinoconjunctivita alergica si cu dermatita atopica. Afectiunile atopice se caracterizeaza de prevalenta in familie si sunt conditionate genetic. Componenta genetica furnizeaza insa doar o explicatie incompleta a bolii si nu este responsabila in exclusivitate de incidenta mondiala crescuta a bolilor alergice. Ea se combina cu influentele de mediu si stilul de viata sau schimbarea brusca a conditiilor de viata.   Astmul alergic  Cei mai frecventi alergeni ai cailor respiratorii sunt:
- Praful din casa, excrementele de acarieni;
- Aripile de pasari;
- Parul de animale;
- Sporii de mucegai;
- Parfumurile;
- Dizolvantii chimici;
- Aportul scazut de proteine in dieta;
- Igrasia;   Astmaticii reactioneaza cel mai frecvent la alergenii din casa, cum ar fi acarienii si parul de animale. Astmul alergic este o afectiune tipica a varstei copilariei si adolescentei, dar se manifesta, in cazuri rare, si la varsta adulta. Daca in cazul copiilor alergiile constituie cel mai important factor favorizant al bolii, la adulti anticorpii impotriva alergenilor apar in 30-50 % din cazuri. In mod normal, simptomele apar la cateva minute dupa contactul  cu factorul alergen. In mai mult de jumatate din cazurile de etiologie alergica, apare o recidiva a simptomelor respiratorii la un interval de 6 pana la 10 ore de la prima criza astmatica.   Astmul profesional  Astmul profesional apare datorita contactului cu anumite substante de la locul de munca, care actioneaza ca alergeni. In mod clasic, se vorbeste despre alergia brutarului la faina, alergia frizerului la produsele de ingrijire sau la nichel, alergia tipografilor la coloranti si dizolvanti. Astmul profesional nu apare insa intotdeauna datorita unei alergii. Contactul cu substante iritante afecteaza in moduri diferite sistemul bronsic, iritandu-l. La alegerea unei meserii se recomanda a se avea in vedere diferitele predispozitii alergice.   Astmul infectios  Inflamarea de cauza virala a cailor aeriene afecteaza mucoasa respiratorie, facand-o mai vulnerabila pentru substante iritante si putand sa declanseze astfel un astm infectios. Aceasta etiopatogenie se observa mai ales la copiii mici,- dupa infectii cu virusul respirator sincitial si virusul paragripal-  dar si la copiii mai mari- dupa infectii cu virusul gripal si cu rinovirus. In cazurile de astm care apar la varsta adulta, prezenta factorului alergic poate fi dovedita doar pentru un procent de 5 % din pacienti. De cele mai multe ori boala debuteaza in asociere cu o infectie a cailor respiratorii, chiar a sinusurilor paranazale, care va determina o hiperiritabilitate a sistemului bronsic. Debutul bolii, ca si in cazul alergiilor, pare a fi influentat de o predispozitie intrinseca, de aceea astmul infectios se mai numeste si atsm intrinsec sau endogen (datorita faptului ca nu se poate stabili nici o cauza exterioara a bolii), pe cand astmul provocat de influente exterioare, cum ar fi alergenii, chimicalele sau medicamentele, este desemnat prin denumirea de  astm extrinsec sau exogen.   Astmul conditionat de medicamente  Astmul brosnic care se declanseaza pe fondul ingerarii de medicamente nu apare aproape niciodata izolat, ci numai in combinatie cu formele alergice. Aproximativ 10 pana la 20 % din astmatici reactioneaza alergic la anumite medicamente, cum ar fi analgezicele si antiinflamatoarele care contin acid acetilsalicilic. Crizele de astm se pot declansa si in urma administrarii de medicamente antihipertensive ca betablocantele. In acest caz nu este vorba de o alergie propriu-zisa, ci de o intoleranta medicamantoasa conditionata de un dezechilibru  metabolic ereditar. Astmul conditionat de medicamente se intalneste mai ales la femeile de varsta a doua. Boala se manifesta prin rinoree, urmata de polipoza nazala  care afecteaza grav respiratia.   Astmul de efort  Astmul de efort apare de asemenea in combinatie cu alte forme. Astfel, cei mai multi copii cu astm alergic, dar si o treime din adultii astmatici, sufera o criza dispneica in timpul si dupa suprasolicitarea fizica. Criza este favorizata de aerul rece si uscat. Gradarea efortului fizic, administrarea profilactica de bronhodilatatoare si alegerea unei activitati sportive adecvate (cum ar fi innotul) pot contribui semnificativ la reducerea simptomatologiei.

Manifestari clinice


Simptomele asmului bronsic apar datorita inflamarii cailor respiratorii, in special a mucoasei bronsice, dar si a inflamatiei locale, care determina producerea exagerata de secretie bronsica foarte vascoasa. Secretia bronsica si inflamarea mucoasei provoaca ingustarea lumenului cailor respiratorii (prin obstructie). Diametrul redus al cailor aeriene va obstructiona respiratia, mai ales in cazul copiilor, deoarece in cazul lor suprafata mucoasei este foarte mare in raport cu latimea cailor aeriene. Mai mult, muschii de la nivelul bronhiolelor se contracta spasmodic si faza expiratorie a respiratiei va fi insotita de un sunet suierat caracteristic (wheezing). Adesea se asociaza o tuse iritativa cu expectoratie vascoasa, sticloasa. Simptomele dipar complet interepisodic.   Forma acuta a astmului bronsic se manifesta in criza si este declansata de ingustarea brusca, exagerata a cailor aeriene, care duce la dispnee paroxistica si senzatie de apasare in piept. Atacul dureaza de la cateva secunde, pana la ore sau chiar zile si este cunoscut in limbajul medical sub denumirea de „starea de rau astmatic”. Simptome ca tusea sau dispneea pot sa apara si intre crize. Afectarea tesutului cardiac si pulmonar se poate asocia pe termen lung cu un emfizem pulmonar datorat fazei expiratorii insuficiente.   Formele de astm bronsic cu evolutie grava pot afecta dezvoltarea generala a copilului, atat somatica (greutate, inaltime) cat si mintala (rezultale scolare slabe). In stadiile avansate ale bolii apare si deformarea cutiei toracice, cu modificarea miscarilor muschilor respiratori. Procesul de respiratie va necesita implicarea sumplimentara a muschilor respiratori auxiliari, de la nivelul toracelui, spatelui si a celor pectorali. Astfel, in criza de rau astmatic se sprijina adesea bratele, pentru a facilita miscarile respiratorii ale cutiei toracice.

Diagnostic


Diagnosticarea asmului bronsic se face de cele mai multe ori pe baza anamnezei, care identifica simptomele recurente ale copilului. Specifice sunt sunetele suieratoare care insotesc respiratia. De o specificitate mai mica este tusea, care apare frecvent. Elocvente pot fi si informatiile privind evolutia simptomelor in timpul activitatii fizice si dupa, in cazul infectiilor respiratorii si in asociere cu factori profesionali sau boli ereditare.   Diagnosticul diferential al astmului bronsic se face cu bronsita acuta, tusea convulsiva, mucoviscidoza si patrunderea de corp strain in caile respiratorii.   Diagnosticul de certitudine pentru astmul bronsic se pune pe baza unor teste de apreciere a functiei pulmonare (spirometrie, plestimografie corporala totala), care identifica tipul si gradul de limitare a functiei respiratorii. Dat fiind faptul ca astmaticii au de obicei o problema in faza expiratorie a respiratiei, se vor determina capacitatea vitala si capacitatea reziduala functionala. Pentru diagnosticarea astmului de efort se recomanda testarea functiei pulmonare in conditii de solicitare fizica. Daca in ciuda simptomelor astmatice, functia pulmonara a bolnavilor este normala, reactivitatea cailor respiratorii poate fi stimulata si prin inhalarea de histamina sau alti alergeni cunoscuti, sub supravegherea medicului.   In cazurile de rau astmatic se recomanda dozarea gazelor din sangele arterial (oxigenul si dioxidul de carbon). Diagosticarea astmului alergic se face prin teste sangvine care indica concentratia crescuta de imunoglobuline E, caracteristica in alergii. Identificarea alergenilor se face prin teste cutanate. In cazurile incerte se poate face un test de provocare bronsica, care consta in inhalarea unui factor alergen sau iritant incriminat. Daca testul provoaca simptome tipic astmatice, inseamna ca a fost identificat factorul declansator, iar pe viitor se recomanda evitarea lui.   Examenele radiologice nu arata modificari specifice in astmul bronsic, dar sunt folosite totusi la primul diagnostic si in cazurile cu evolutie grava.

Tratament


Primul pas terapeutic in astmul bronsic este renuntarea la substantele care declanseaza criza.
Tratamentul medicamentos al astmului bronsic presupune in principal doua categorii de medicamente: bronhodilatatoare si antiinflamatoare. Antiinflamatoarele (corticosteroizi) actioneaza impotriva procesului inflamatori cronic, diminuand inflamatia si formarea de secretie bronsica in caile respiratorii. Corticoizii se inhaleaza, actionand direct, la nivel local, cu un minimum de efecte secundare in tratamentul de durata al astmului bronsic.
Tratamentul se administreaza in functie de faza bolii. In stadiile avansate se folosesc, pe langa costicosterozii inhalatori, bronhodilatatoare cu actiune retard ( beta-2-simpatomimetice). Aceste substante similare adrenalinei au efect bronhodilatator prin relaxarea musculaturii respiratorii.   Beta-simpatomimeticele amelioreaza simptomatologia bolii, dar nu actioneaza asupra cauzei.   Substantele bronhodilatatoare au actiune imediata sau retard. Beta-simpatomimeticele cu actiune retard amelioreaza simptomele pentru un interval de pana la 12 ore, pe cand bronhodilatatoarele cu actiune imediata se folosesc in formele acute, cand eficienta medicamentoasa trebuie sa se instaleze in cateva minute. Administrarea frecventa a acestor substante pentru combaterea simptomatologiei afecteaza insa negativ tratamentul de fond al astmului bronsic. Astfel, inflamatia cailor respiratorii cedeaza abia dupa saptamani sau chiar luni. Eficacitatea tratamentului in astmul bronsic se apreciaza si in functie de normalizarea pe termen lung a functiei pulmonare.
Complementar cu corticoterapia si folosirea beta-2-simpatomimeticelor, pot fi luate in considerare si alte grupe medicamentoase. De exemplu, persoanele alergice la beta-2-simpatomimetice pot recurge la tratamentul cu bromura de ipratropiu- un bronhodilatator anticolinergic. Acelasi efect il au si derivatii de xantina (de exemplu teofilina), insa administrarea lor se face cu mare prudenta, deoarece diferenta dintre doza curativa si cea letala este foarte mica. Acidul cromoglicinic si nedocromilul sodic scad hipersensibilitatea mastocitelor din mucoasa bronsica, dar sunt folosite destul de rar. In ultimul timp a crescut importanta inhibitorilor de leucotrina, care se folosesc la adulti, in tratamentul de durata, in combinatie cu corticoterapia, mai ales in formele astmatice blande sau de severitate medie. La copiii mici  (intre 1 si 6 ani) inhibitorii de leucotrina constituie tratamentul de electie, inlocuind beta-2-simpatomimeticele.
In formele blande si cele moderate de astm bronsic de cauza alergica se poate face hiposensibilizare, o procedura prin care organismul se obisnuieste cu alergenii prin administrarea lor treptata.
O noua metoda terapeutica este tratamentul cu anticorpi anti IgE in astmul alergic la copii. In cazuri izolate, tratamentul se foloseste, complementar, si la copiii/adolescentii mai mari de 12 ani, pentru imbunatatirea evolutiei astmului alergic persistent, cu manifestari grave.
Terapia inhalatorie
Substantele bronhodilatatoare pot fi administrate fie prin inhalare, fie oral (tablete). In mod uzual se prefera varianta inhalatorie, pentru ca substantele sa ocoleasca circuitul sanguin si sa ajunga, prin intermediul bronhiilor, direct la focarul de inflamatie, minimalizandu-se astfel efectele secundare si maximizandu-se efectul terapeutic.
Pentru a simplifica tratamentul astmaticilor si a evita folosirea mai multor inhalatoare, se recomanda folosirea preparatelor inhalatorii combinate, care contin atat substante bronhodilatatoare cat si antiinflamatoare.
In functie de modul de administrare, exista doua tipuri de dispozitive:
Spray, aerosoli presurizati dozati (MDI- metered dose inhaler) pentru administrare bucala;
Dispozitive pentru adminstrare de pulberi prin inspirare: diskhaler, turbuhaler;
In cazul copiilor trebuie avute in vedere anumite masuri de precautie foarte importante pe care le precizeaza medicul.
Tratamentul crizei de astm bronsic
Tratamentul crizei de astm bronsic se bazeaza in principal pe medicatia bronhodilatatoare: beta-2-simpatomimetice si, suplimentar, corticoterapie parenterala sau pe cale orala. Pacientul respira mai bine in pozitie sezand, dar in cazuri grave se poate institui si respiratie artificiala.
Tratamentul de intretinere
Tratamentul medicamentos de intretinere se recomanda doar in formele moderate si severe de astm bronsic si presupune inhalarea sau administrarea orala regulata de bronhodilatatoare cu actiune retard si corticoterapie. Suplimentar, se poate recurge si la stabilizatorii mastocitelor sau la teofilina.

Tratamentul in functie de faza bolii


Tratamentul astmului bronsic se face in functie de faza de evolutie a bolii. Un parametru important in aceasta analiza este asa-numitul „ Peak-Flow”, care indica viteza de expirare a aerului din plamani. La persoanele sanatoase valoarea  optima se situeaza intre 600-800 L/min. Masurarea acestui parametru se face cu ajutorul unui dispozitiv numit peak-flow-metru, care poate fi utilizat chiar de bolnav.
Caracteristicile tratamentului in functie de faza:
Faza 1- Astm intermitent
Simptomatologie:
Dispnee cel mult o data pe saptamana;
Dispnee nocturna cel mult de doua ori pe luna;
Peak-flow peste 80%.   Tratament:
Doar in caz de nevoie inhalarea de beta-2-simpatomimetice cu actiune imediata;
Nu este necesara medicatia de fond;
Faza 2- Astm  persistent usor
Simptomatologie
Simptomele revin saptamanal, dar nu zilnic;
Dispnee nocturna de mai mult de doua ori pe luna;
Peak-flow pana in 80%;   Tratament
Administrarea regulata a unui antiinflamator pe cale inhalatorie ( corticoid in doza redusa);
Alternativ se pot utiliza nedocromil (stabilizator al mastocitelor) sau inhibitori de leucotrina;
In caz de nevoie se poate administra pe cale inhalatorie un bronhodilatator cu actiune retard (beta-2- simpatomimetic);   Faza 3- Astm  persistent moderat
Simptomatologie
Simptomele se manifesta zilnic;
Pot sa apara si noaptea, de mai multe ori pe saptamana;
Peak-flow intre 60-80%;
Tratament
Adminstrarea regulata a unui antiinflamator pe cale inhalatorie (corticoizi in doza joasa pana la moderata);
Administrarea pe cale inhalatorie a unui beta-2-simpatomimetic cu actiune retard;
Optional: teofilin tablete cu actiune retard si inhibitori de leucotrina;
In caz de nevoie se inhaleaza un bronhodilatator cu actiune imediata;
Faza 4- Astm  persistent sever
Simptomatologie
Simptomele se manifesta pe termen lung, cu intensitate diferita, atat in timpul zilei cat si noaptea;
Limitarea considerabila a capacitatilor fizice;
Peak-Flow matinal mai mic de 60%, cu oscilari evidente in timpul zilei;
Tratament
administrarea regulata a unui antiinflamator pe cale inhalatorie (corticoterapie in doza ridicata);
suplimentar se administreaza un beta-2-simpatomimetic cu actiune retard sau uneori, teofilina sau un corticosteroid (oral);
in caz de nevoie se poate administra si un bronhodilatator cu actiune retard;

Masuri suplimentare


Tratamentul astmului bronsic nu se bazeaza in nici un caz exclusiv pe medicatie. Masurile suplimentare ca activitatea fizica regulata, normalizarea greutatii corporale, fizioterapia si renuntarea la nicotina sunt deosebit de importante.
De asemenea, bolnavul trebuie sa fie foarte bine informat in legatura cu boala si sa se familiarizeze cu masurile terapeutice care il pot ajuta sa-si gestioneze  problemele de sanatate. In acest sens, exista cursuri speciale de pregatire organizate de spitale, medici de specialitate, grupuri de sutinere sau centre de reabilitare a bolnavilor cu afectiuni respiratorii.
Pe langa tratamentul medicamentos, exista o serie de masuri terapeutice care pot imbunatati functia respiratorie si starea generala a pacientului. Fizioterapia poate oferi un ajutor pretios, la fel ca si gimnastica respiratorie, care ar trebui practicata in intervalele asimptomatice ale bolii. Scopul gimnasticii respiratorii este intarirea musculaturii si astfel a capacitatii respiratorii. Bolnavii invata si anumite tehnici de respiratie, cum ar fi cea in care buzele functioneaza ca  o frana pentru curentul de aer. In cavitatea bucala se formeaza o presiune care se continua la nivel pulmonar, impiedicand colabarea celor mai mici cai respiratorii.
Trainingul pozitiv are de asemenea un efect pozitiv in astmul bronsic, prin influentarea functiei respiratorii. Simptomatologia astmatica poate fi ameliorata si cu ajutorul altor tehnici, cum ar fi exercitiile de meditatie si de concentrare sau yoga.

Masuri preventive


Masurile preventive in astmul bronsic vizeaza evitarea crizelor de rau astmatic si limitarea efectelor pe termen lung.
Datorita faptului ca aerul uscat reprezinta un factor iritant pentru bronhii, este important sa se asigure umiditatea aerului in camera unde locuieste bolnavul. Pe cat este posibil, se recomanda ca alegerea locului de resedinta sa se faca tinandu-se cont de sensibilitatea climatica, care variaza in functie de individ. Prevalenta alergenilor in aer este mai scazuta in zonele de munte si la mare. In cazul alergiei la polen se recomanda schimbarea temporara a resedintei copilului ( de exemplu la mare) mai ales in perioadele critice, cand in aer este mult polen.
Se interzice cu desavarsire fumatul in camerele in care locuiesc copii cu astm bronsic. Fumatul influenteaza negativ atat frecventa crizelor astmatice cat si evolutia acestora. In cazul copiilor care se imbolnavesc de astm datorita unei inflamatii bacteriene a sinusurilor sau a bronhiilor, se recomanda tratarea timpurie si consecventa cu medicatie antibiotica a sinuzitei bacteriene sau a bronsitei acute. Tratamentul cu antibiotice nu trebuie instituit in nici un caz ca tratament de intretinere.   In cazul astmului alergic se recomanda evitarea alergenilor din atmosfera sau din alimentatie. Uneori se impune renuntarea la animalele de casa sau schimbarea asternuturilor sau a pernelor. In comert se gasesc perne hipoalergenice. Cateodata se dovedeste eficienta si procedura de hiposensibilizare.
In ceea ce priveste dieta, nu exista limitari generale pentru astmatici. Exceptia o constituie persoanele cu alergie sau intoleranta alimentara. In rest, se recomanda o dieta echilibrata, bogata in vitamine si minerale. Pentru a facilita expectorarea secretiei bronsice, persoanele astmatice ar trebui sa aib un aport suficient de lichide.
Daca boala astmatica se manifesta cu febra, antipireticele de electie ar trebui sa contina mai degraba paracetamol decat acid acetilsalicilic, datorita faptului ca aspirina nu este tolerata bine mai ales de copiii mari si poate declansa astmul bronsic. In cazuri mai rare, intoleranta medicamentoasa care duce la astm bronsic  poate fi  determinata si de alte substante din aceeasi clasa (antiinflamatoare nesteroidiene): ibuprofen, diclofenac, indometacin. Astmaticii ar trebui sa evite si unele medicamente hipertensive, ca de exemplu betablocantele. Folosirea acestora nu se impune insa la copii decat in cazuri exceptionale.
Prevenirea crizelor de rau astmatic se face printr-un tratament continuu, care trebuie supravegheat si adaptat regulat. Pentru a controla continuu evolutia bolii si eficacitatea terapeutica, este utila masurarea regulata a functiei respiratorii cu ajutorul unui peak-flow-metru. In cazul copiilor cu forme grave de astm, care au avut nevoie in trecut de respiratie artificiala si sunt oricand expusi riscului de a li se opri respiratia (apnee), se recomanda ca parintii sa aiba mereu la dispozitie un preparat pe baza de adrenalina (sau o substanta cu efect similar) pentru injectare subcutanata. In general, se recomada ca astmaticii sa poarte asupra lor un document in care se consemneaza boala de care sufera, alergenii la care sunt sensibili, medicamentele pe care le folosesc, persoanele care trebuie informate in caz de urgenta si care este atitudinea de urgenta.   Datorita faptului ca astamaticii prezinta un risc crescut de infectie pulmonara cu pneumococi, ar trebui luata in considerare vaccinarea antipneumococica. Eficienta vaccinului antigripal pentru astmul bronsic nu a fost insa dovedita.

Prognostic


Prognosticul in astmul bronsic la copii este foarte bun. Cei mai multi prezinta simptome usoare si in mai mult de 50% din cazuri simptomatologia dispare complet la varsta adulta. Boala poate totusi sa recidiveze chiar dupa un interval asimptomatic de cativa ani.
Cu cat forma de manifestare a astmului bronsic in copilarie este mai severa, creste probabilitatea ca ea sa nu remita la varsta adulta. In orice caz, vulnerabilitatea sistemului bronsic ramane toata viata.   Formele grave de astm bronsic pot incetini dezvoltarea generala (somatica si mintala) a copilului. Decesul survine foarte rar.