Home Boli si afectiuni medicale Chilotorax (Boli respiratorii)
Boli si afectiuni medicale - Boli respiratorii
Chilotorax

Introducere


Chilotoraxul este un tip de pleurezie care rezulta din acumularea de fluid limfatic in cavitatea pleurala. Cauza este de obicei scurgerea din ductul toracic sau unul din vasele limfatice principale care dreneaza in acesta.

Cele mai comune cauze sunt limfomul si trauma cauzata de chirurgia toracica. Daca pacientul are o alimentatie normala, pleurezia este identificata prin aspectul sau alb si laptos continind nivele inalte de trigliceride. O fisura in ductul toracic determina colectarea fluidului chilos in cavitatea pleurala cauzind alterare cronica sau acuta a mecanicii pulmonare. La adultul normal ductul toracic trsnsporta pina la 4 l de limfa pe zi permitind acumularea rapida si in cantitate mare a fluidului in torace.

De obicei pacientul ramine asimptomatic pina cind se acumuleaza o cantitate mare de lichid in spatiul pleural. Simptomele cuprind dispnee, tahicardie, durere in hemitoracele afectat. Rar pacientii pot experimenta o acumulare rapida a fluidului in spatiul pleural cauzind un chilotorax in tensiune. Acesta este o complicatie a pneumectomiei de obicei. Pacientii prezinta compromitere respiratorie si hemodinamica similara pneumotoraxului in tensiune.

O data ce mecanismul din spatele chilotoraxului nu este bine cunoscut optiunile terapeutice sunt limitate. Drenajul lichidului din spatiul pleural este esential pentru a preveni leziunile organelor, mai ales a inhibitia functiei hepatice de catre contrapresiunea lichidului. Omiterea grasimilor din dieta este esentiala.
Pleurodeza chirurgicala sau chimica sunt optiunile terapeutice. Scurgerea de lichid este stopata prin iritarea plaminilor si a peretelui toracic cu inflamarea si inchiderea spatiului pleural. Medicatia cu octreotid s-a dovedit benefica iar in unele cazuri a oprit chilotoraxul dupa citeva saptamini.

Anatomie si fiziologie:

Ductul toracic sau canalul toracic reprezinta principalul colector limfatic ce transporta limfa de la tesuturi catre sistemul venos indeplinind astfel o fucntie esentiala in homeostazia organismului. In ciuda acestui fapt anatomia si fiziologia lui este putin inteleasa.
In spatiul intercelular se gaseste lichidul interstitial cu compozitie chimica asemanatoare unui ultrafiltrat plasmatic ce se formeaza prin filtrare in segmentul arteriolar al capilarului si se absoarbe in mod continuu la nivelul segmentului venular. Capacitatea de absorbtie este insa limitata si o cantitate de 1/10 din acest lichid este indepartata de la acest nivel prin intermediul sistemului limfatic sub forma de limfa.
Se poate afirma ca sistemul limfatic este un segment aparte al sistemului circulator reprezentat de fluidul circulant-limfa si vasele limfatice. Acesta difera de sistemul vascular propriu-zis deoarece nu formeaza un circuit inchis.

Factori de risc si cauze:

Chilotorax congenital: Revarsate chiloase in cavitatile seroase pot apare atit ca urmare a unor malformatii de duct (aplazie, hipoplazie, atrezie, chist) sau de cisterna Pequet cit si ca urmare a unor traumatisme la nastere si a presiunii venoase centrale crescute in timpul travaliului. Malformatiile cisternei pot duce in afara de chiloperitoneu prin supraincarcare la chilotorax sau chilopericard.
Alte cauze congenitale care pot determina extravazarea limfei au fost : defecte congenitale la nivelul peretilor ductali: limfangiom, limfangiectazie, limfangiomatoza, sindromul de displazie limfatica, canale limfatice multiple si dilatate cu fistule pleurale.
Leziunile congenitale ale sistemului limfatic reprezinta cauza cea mai frecventa de revarsat pleural la nou-nascut.
Chilotorax traumatic: In traumele majore cu leziuni de abdomen superior, toracice si in regiunea cervicala, ductul toracic poate fi lezat datorita raportului anatomic pe care il are cu corpii vertebrali. Cel mai frecvent loc de lezare este la nivelul corpilor vertebrali T4-5.
In traumatismele inchise ruptura ductului poate apare prin diverse mecanisme patogenice: hiperextensie a coloanei vertebrale mai ales cind ductul este fixat prin proces patologic si este plin-postprandial-ruptura se produce deasupra diafragmului; efortul de varsatura, accesul violent de tuse si stranutul pot duce la aparitia chilotoraxului sau a chiloperitoneului prin forfecarea ductului toracic de catre pilierul drept al diafragmului; contuzia cervicala forte poate antrena hiperpresiune retrograda in duct urmata de ruptura; traumatisme toracice repetate.
In traumatismele deschise, plagile prin impuscare sau arma alba
sunt rar cauza de lezare a ductului toracic. Leziunea este umbrita de lezarea altor structuri vitale.

In traumatismele iatrogene radioterapia preoperatorie reprezinta factor de risc pentru lezari de duct toracic prin fibroza indusa local. Atit operatiile cu specific cardiovascular cit si de chirurgie toracica pot fi urmate de fistule de duct toracic: ligatura de canal arterial, cura coarctatiei de aorta, rezectia de anvrism de aorta, operatiile Fontan, Mustard, by-pass-ul aorto-coronarian, esofagectomie, timectomie.
Chilotoraxul neoplazic Leziunile obstructive maligne si benigne-adenopatii latero-cervicale, supraclaviculare, tumori de vecinatate, infectii specifice si nespecifice pot cointeresa crosa ductului toracic. Leziuni obstructive maligne, limfoangiosarcom, tumori benigne de vecinatate, tuberculoza au fost asociate cu chilotoraxul. In cazul neoplaziilor lezarea limfatica poate fi uni sau bilaterala prin urmatoarele mecanisme: compresie deterinata de tumora, adenopatie, invazia tumorala, prin embolie tumorala. Poate rezulta hiperpreziune sau eroziune de duct, urmata de revarsarea limfei in cavitatea pleurala.

Alte cauze de chilotorax pot fi sindromul nefrotic (pierderile proteice scad presiunea coloid osmotica ceea ce duce la cresterea productiei de limfa), diabetul zaharat (transportul glucozei este limitat de permeabilitatea capilara astfel incit mai multe molecule glucidice ajung in spatiul interstitial cu cresterea presiunii coloid-osmotice) .

Patogenie:

Principalele cauze ale revarsatului chilos sunt fistula ductului toracic la diferite nivele sau obstructia canalului cu repercursiuni asupra tributarelor sale declansind mecanisme fiziopatologice in functie de nivelul unde apare. Obstructia de canal toracic cu cresterea presiunii de peste 50 cm apa va determina fie ruptura ductului sau a tributarelor sale, fie extravazarea limfei la nivel interstitial-seroase sau tesuturi-prin cresterea presiunii la nivelul vaselor limfatice mici cu aparitia chilotoraxului, chilopericardului, chiloperitoneului sau a limfedemelor.
Gravitatea revarsatelor chiloase aparute prin obliterarea ductului toracic este mai mica decit a celor aparute prin fistulizarea acestuia.

Datorita continutului in lecitina, aciizi grasi chilul are proprietati bacteriostatice, fiind de obicei steril. Spre deosebire de alte revarsate pleurale, chilul nu determina pahipleurita nefiind iritant, de asemenea nu are tendinta la cloazonare sau fistulizare la peretele toracic. Insa similar altor revarsate pleurale prin ocuparea spatiului pleural chilotoraxul va determina fenomene respiratorii si cardiocirculatorii. Datorita rolului in imunitate si in nutritie pierderea sa va avea si repercursiuni grave din aceste puncte de vedere. Fenomenele fiziopatologice sunt determinatre de cantitatea pierduta si debitul lichidului.

In instalarea progresiva chilotoraxul poate determina tulburari fiziopatologice prin: compresiune pulmonara, cu colaps pulmonar, ceea ce duce la scaderea ventilatiei si ulterior si a perfuziei, cu hipoxemie prin sunt drepata-stinga, deplasare mediastinala contralaterala cu insuficienta respiratorie, scaderea intoarcerii venoase cu tulburari cardiocirculatorii, metabolice determinate de pierderea de proteine, vitamine liposolubile si grasimi, ce pot duce in faze avansate la malnutritie severa si deces; tulburari imunologice rezultat al pierderii de limfocite si anticorpi cu cresterea riscului de infectii severe.

Exista insa situatii cind acumularea se face rapid cind domina fenomenele cardiorespiratorii si nu cele metabolice sau imunologice. Apare dispneea cu tahipnee, tahicardia, hipotensiunea si se instaleaza rapid socul.

Semne si simptome


Pierderea unui volum semnificativ de limfa, fie prin exteriorizare fie prin acumulare intr-una din cavitatile pleurale: abdominala, pericardica, mediastin determina o stare generala alterata cu consecinte hemodinamice, respiratorii, nutritionale si imunologice, uneori severe. Acestea costau in pierderi hidroelectrolitice, de proteine, lipide si vitamine liposolubile, de limfocite si anticorpi ce se repercuta asupra starii generale a organismului cuind la malnutritie, infectii si in cele din urma la decesul pacientului, daca nu se intervine chirurgical sau conservator.

In majoritatea cazurilor tabloul clinic este dominat de caracteristicele leziunii primare. In cazul traumatismelor deschise, scurgerea chilului poate fi evidentiata imediat spre deosebire de cele inchise in care chilotoraxul este diagnosticat dupa zile sau saptamini, situatie intilnita in lezarile de duct toracic sau colaterale in operatiile toracice sau abdominale, la care sunt de asteptat drenaje abundente. Prin drenaj acest lichid se exteriorizeaza, aspectul macroscopic si cel biochimic fiind utile in stabilirea diagnosticului.

Acumularea chilului in cavitatea pleurala uni sau bilateral constituie chilotoraxul. Acesta se manifesta clinic asemanator oricarei pleurezii in functie de cantitatea de limfa implicata si de rata de acumulare. Tabloul clinic este dominat de triada clasica: matitate, abolirea vibratiilor vocale si abolirea murmurului vezicular. Intr-o fistula chiloasa cantitatea de limfa acumulata este in medie de 700-1200 ml pe zi la un adult de 70 kg, fiind proportional mai mica la copii.
De obicei leziunile de duct toracic superior de vertebra T5 se soldeaza cu chilotorax sting, in timp ce in cazul leziunilor inferioare acestui reper domina localizarile drepte.
Sindromul pleural: Dispneea este o replica clinica a prezentei limfei la nivelul spatiului pleural; in functie de ritmul si de cantitatea de limfa acumulata, dispneea se intilneste in diferite grade de intensitate. Exista mai multe variante de aparitie si manifestare a dispneei:
-acumulare rapida unilaterala-apare dispneea severa, atit prin compresiunea exercitata asupra plaminului omolateral, cit si prin deplasarea mediastinului cu repercursiuni asupra plaminului contralateral
-acumulare rapida bilaterala-se instaleaza fenomenele de insuficienta respiratorie acuta
-acumularea lenta unilaterala-dispneea apare la efort, existind o acomodare in timp a organismului la presiunea exercitata de chil asupra plaminului
-acumulare lenta bilaterala- dispneea are un caracter progresiv, putind ajunge la insuficienta respiratorie in lipsa unei solutii terapeutice.
Tusea este uscata, provocata de schimbarile de pozitie.

Durerea este nespecifica, datorata in special bolii de baza. Durerea poate apare si datorita lezarii propriu-zise a ductului sau ligaturii sale asociata cu un edem localizat la nivelul toracelui. Aceasta este temporara si va dispare treptat, o data cu adaptarea la o noua circulatie limfatica colaterala.

Febra este necaracteristica si oarecum independenta de evolutia chilotoraxului; poate fi prezenta datorita bolii primare (in special limfom-subfebrilitate), infectia lichidului chilos prin toracenteze repetate sau pleurotomie, fiind improbabila.
Examen fizic: Bolnavul adopta o pozitie caracteristica de decubit lateral de partea zonei afectate pentru ameliorarea dispneei. De asemenea in cursul respiratiilor se observa hipomobilitate hemitoracelui afectat si largirea spatiilor intercostale cu bombarea acestuia mai ales la copii, in cazul chilotoraxului voluminos. Datorita caracterului bacteriostatic chilotoraxul nu se infecteaza si nu are tendinta de fistulizare spontan la nivel parietal.

La palpare se evidentiaza modificarile de dinamica parietala, se evidentiaza o diminuare a vibratiilor vocale cind cantitatea de limfa este medie sau chiar abolirea lor in acumulari masive. In fucntie de cantitatea de lichid acumulata in cavitatea pleurala se pune in evidenta prezenta matitatii sau a submatitatii. In cazul in care este in cantitate mica, pina la 400-500 ml la percutie se percepe o submatitate. Prezenta chilului in cantitate voluminoasa peste 500 ml determina aparitia matitatii de lemn. Deoarece chilul nu este iritant nu are tendinta la cloazonare, fiind liber in cavitatea pleurala ceea ce determina caracterul mobil al matitatii in fucntie de pozitia pacientului.
Tahicardia, tahipneea, hipotensiunea arteriala si socul pot apare datorita tulburarilor mecanice si a insuficientei respiratorii induse de prezenta revarsatului limfatic.

Diagnostic


Studii de laborator:
-nu sunt necesare pentru diagnostic dar sunt utile pentru a determina statusul metabolic si nutritional al pacientului
-evaluarea electrolitilor serici, testarea albuminei serice, hemoleucograma diferentiala pentru limfocite.

Studii imagistice:
Radioscopia toracica
are un rol deosebit de important in orientarea diagnosticului si poate ogeri date complementare in urmarirea evolutiei pacientului. Pune in evidenta prezenta revarsatului lichidian in cantitate variabila. In colectiile mici apare cel mult o voalare a sinusului costodiafragmatic, revarsatele lichidiene sub 200 ml nu pot fi evidentiate radiologic. In colectiile mari se observa o opacifiere omogena, se intensitate subcostala, dispusa conform curbei Damoideau, poate face corp comun cu cea hepatica sau impinge caudal punga de aer a stomacului. In colectiile voluminoase opacitatea cuprinde intregul hemitorace cu deplasarea contralaterala a mediastinului.
De asemenea se poate evidentia starea hemidiafragmului cu eventuala imobilitate si aplatizare a acestuia si uneori miscare paradoxala.

Radiografia toracica se utilizeaza initial pentru a perimite o orientare asupra sferei patologice. Poate avidentia atit colectia lichidiana cu caracteristicele sale cit si eventualele procese patologice asociate.

Toracenteza este metoda de electie pentru stabilirea caracterului revarsatului pleural. Se poate realiza sub ghidaj radioscopic, echografic sau CT. o data stabilita originea revarsatului pleural se poate institui pleurotomia. Toracocentezele repetate duc in timp la depletii importante in cazul nesustinerii terapiei parenterale.

Scanare CT este o metoda imagistica deosebit de utila pentru stabilirea prezentei revarsatului lichidiuan si a cantitatii acestuia. Este o metoda mai putin iradianta decit celelalte explorari, dar mai scumpa. Ofera informatii detaliate asupra starii parenchimului pulmonar si asupra mediastinului, asupra proceselor patologice declansatoare. Permite efectuarea unor biopsii ghidate in cazul unor procese patologice tumorale periferice cu rol in declansarea revarsatului chilos in cavitatea pleurala. Pe baza densitatilor masurate se poate stabili prezenta chilotoraxului.

AngioRM este o investigatie costitisitoare, neiradianta care confera insa specificitate mai mare in cazul afectarii vaselor mediastinale, in special proceselor patologice ale aortei. Poate preciza cu exactitate atit sediul cit si gradul obstructiei venoase dar si prezenta unui trombus endoluminal. De asemenea poate da informatii suplimentare asupra mediastinului posterior, asupra organelor intramediastinale de la acest nivel a caror patologie poate determina aparitia chilotoraxului.

Echografia toracica poate evidentia prezenta chilului in cavitatea pleurala, respectiv tromboza venoasa in cadrul sindromului de vena cava superioara. Este o metoda neinvaziva, ieftina, care poate fi efectuata la patul bolnavului. De asemenea cu ajutorul ei se pot face punctii ghidate pentru obtinerea atit a unui fragment biopsic tumoral cit si a lichidului pleural.

Cavografia da informatii detaliate asupra sistemului cav superior cu colaterale dezvoltate in cazul sindromului de cava superioara. In plus poate fi de ajutor in evidentierea trombilor intraluminali cauza a aceluiasi sindrom.

Limfangiografia cu contrast reprezinta un examen specific sistemului limfatic putind identifica localizarea fistulei si prezenta unor eventuale anomalii ale sistemului limfatic-limfangiomatoza, anomalii de varsare. La copiii mici este dificil de efectuat. Se poate face prin injectarea bilaterala de contrast in spatiul interstitial al degetelor membrelor inferioare sau in confluentul venos Pirrogof.

Diagnosticul difeential se face cu urmatoarele aefctiuni: empiemul, hemotorax, insuficienta cardiaca congestiva, pleurezia exudativa, pleurezia maligna, pseudochilotorax.

Tratament


In tratamentul revarsatelor chiloase trebuie sa se tina seama de cauza declansatoare si de amploarea pierderilor limfatice. Tratamentul poate fi conservator, chirurgical sau hormonal.

Terapia conservatoare:
Vizeaza reducerea fluxului limfatic de la nivelul canalului toracic prin masuri igieno-alimentare cu reducerea aportului lichidian si a celui alimentar de acizi grasi cu lant lung, aport de trigliceride cu lant mediu, repaus fizic. Inlocuirea pierderilor trebuie sa insoteasca aceste masuri pentru a evita dezechilibrele hidroelectrolitice, nutritionale si imunitare. Cea mai eficienta metoda de inlocuire este cea parenterala.

Pleurotomia minima
este un gest intermediar intre tratamentul conservator si cel chirurgical major. Procedura este instituita dupa analiza biochimica si celulara a lichidului obtinut prin toracenteza efectuata diagnostic in cazul unui revarsat lichidian pleural.
Drenajul pleural are rolul de a rezolva tulburarile functionale respiratorii in acumulari rapide si in cantitate mare cit si de a permite monitorizarea atenta a pierderilor limfatice. Atinci cind exista un drenaj limfatic in cantitate mica se poate institui o dieta initiala ce va contine trigliceride cu catena medie. Aceste trigliceride pot fi utilizate atita timp cit exista o scadere in exteriorizarea volumului chilos, dar in majoritatea cazurilor aceasta dieta este insuficienta in inchiderea fistulei. Evolutia nefavorabila, cresterea limforagiei va impune un tratament nutritional parenteral complet cu intreruperea alimentatiei per orale.

Apa prin procesul de filtrare interstitiala participa la formarea limfei. De aceea restrictia per orala va fi si una hidrica iar in echilbrarea hidrica se va tine cont atit de pierderile de limfa cit si de necesarul zilnic al pacientului in apa. Din punct de vedere al electrolitilor se va urmari echilibrarea acestora cu mentiunea ca nivelul potasiului seric nu reflecta cantitatea de potasiu din singe.
Sustinerea metabolica prin produsi nutritionali intravenosi trebuie sa tina cont de pierderile si de nevoile zilnice calorice, se pot folosi diversi produsi derivati lipidici pentru a evita dezechilibre majore nutritionale. Se pot administra solutii de albumina in vederea mentinerii proteinemiei.

Terapia hormonala:
S-a sugerat de catre unii medici utilizarea somatostatinului pentru a controla hormonal producita de chil. Se presupune ca utilizarea acestuia duce la o scadere semnificativa a fluxului chilos la jumatate in ziua a treia dupa administrare si chiar la oprire in ziua cinci. La pacientul cu fistula chiloasa trebuie evitata administrarea unor substante limfokinetice cu efect pe musculatura intrinseca a ductului toracic (serotonina, prostaglandine, histamina, dopamina, acetilcolina) . Exista si substante care pot conduce la scaderea productiei de limfa cum sunt adenozin fosfat, factor de agregare plachetara cu efect relaxant asupra muschiului neted limfatic.
In afara de somatostatina se poate incerca tratamentul medical cu etilefrina, substanta alfa si betasimpaticomimetica a fost folosita in tratamentul conservator al fistulelor chiloase. Principiul terapeutic se bazeaza pe efectele spastice pe care etilnefrina le are asupra musculaturii netede din peretele ductului toracic si al altor vase limfatice. Reducerea calibrului acestora este considerate principala modalitate de reducere a fluxului limfatic.

Tratamentul chirurgical:
Toracocenteza:
Toracocentezele repetate sunt practicate atit pentru stabilirea diagnosticului cit si pentru evcuarea chilului din cavitatea pleurala. Rezultate favorabile au fost obtinute prin aceasta metoda in cazul fistulelor chiloase posttraumatice. In majoritatea cazurilor nu reprezinta o modalitate de tratament cu rezultate bune, aplicabilitatea acesteia fiind in principal in scop diagnostic.

Pleurotomia minima:
Poate fi aplicata atit in scop diagnostic cit si terapeutic. Reprezinta o etapa esentiala care permite monitorizarea pierderilor limfatice, in fucntie de care se stabileste conduita terapeutica. Permite reexpansionarea plaminului si imbunatatirea fucntiei respiratorii. Este indicata cuplarea tubului de dren la un sistem de aspirare pasiv si nu unul acitv pentru a nu accentua pierderile limfatice prin marirea presiunii negative intratoracice. Daca evolutia este favorabila cu scaderea respectiv stoparea pieederilor limfatice, drenajul pleural se suprima. In cazul in care limforagia persista, pleurotomia minima va fi compeltata cu alte interventii chirurgicale in vederea suprimarii fistulei limfatice.

Pleurodeza chimica:
Dupa pleurotomia minima pleurodeza este o metoda de tratament acceptata de unii medici. Principiul consta in realizarea de aderente pleuro-pulmonare care sa produca o simfiza strinsa pentru a permite inchiderea fistulei. Se introduce pe tub talc sau doxiciclina. Pentru o distributie uniforma a substantei este necesara mobilizarea pacientului in diferite pozitii.

Toracoscopia:
Cu aplicatii in spceial in diagnosticul chilotoraxului poate fi utilizata si ca metoda de tratament prin aplicatii de substante iritante in cavitatea pleurala, in vederea realizarii simfizei pleurale si a inchiderii fistulei chiloase, ca unica metoda de tratament.

Chirurgia toracica video-asistata:
Este o alta metoda miniminvaziva care pastreaza aceleasi principii ca si tehnica mai sus amintita cu dezavantajul efectuarii unei minitoracotomii ce poate afecta statusul fucntional respirator. Poate fi aplicata in cazul unor leziuni traumatice de canal toracic la nivelul regiunii cervicale, greu de solutionat in focar.

Procedeul Lampson:
Acest procedeu chirurgical presupune ligatura ductului toracic prin toracotomie. Acest procedeu presupune si eefctuarea unei pleurodeze a cavitatii pleurale. Acest tratament a redus mortalitatea de la 50% la 10%.

Pleurectomia:
Ligatura ductului toracic
poate fi asociata unori cu pleurectomie care la rindul ei poate reprezenta o metoda terapeutica singulara in chilotorax. Pleurectomia parietala are drept scop realizarea unei simfize strinse care sa desfiinteze fistula chiloasa. Atunci cind exista o simfiza la nivelul cavitatii pleurale cu aparitia unei pahipleurite zonale, fie datorita unei patologii pleuropulmonare anterioare fie datorita unei interventii chirurgicale precedente se poate asocia decorticarea pleuro-pulmonara la ligatura de duct toracic.

Suntul pluero-peritoneal:
Suntul pleuro-peritoneal cu dispozitiv Denver, dublu valvular este o alta metoda chirurgicala aplicabila in chilotorax. Ea vizeaza recuperarea limfei printr-un drenaj pleuroperitoneal, peritoneul avind capacitate de absorbtie deosebita. Cu toate ca aceasta metoda reprezinta o tehnica chirurgicala de mica anvergura care poate fi aplicata si pacientilor tarati, prezinta dezavantajul pomparii manuale repetate a suntului.

Ventilatia mecanica:
O alta metoda de tratament asociata sau aplicata singular o reprezinta ventilatia cu presiune pozitiva ce poate realiza reducerea si chiar oprirea pierderilor limfatice prin mecanism de compresiune asupra ductului respectiv asupra fistulei chiloase.

Radioterapia:
Aceasta metoda terapeutica este aplicata in cazurile de chilotorax nontraumatic a carui cauza este dovedita a fi tumorala sau infectioasa. Doza de iradiere este de 1500-2000 cGy administrata in 10 sedinte. Se considera ca aceasta doza nu are efecte adverse majore. Ca si reactii adverse sunt: astenia, greata, fatigabilitatea tranzitorie. In majoritatea cazurilor tratamentul iradiant reuseste sa induca o simfiza pleurala ce duce la inchiderea fistulei chiloase.
In cazul de chilotorax secundar unei tumori operabile, chirurgia primeaza fata de radioterapie realizindu-se extirparea tumorii si ligatura dre duct toracic. Uneori se poate asocia cu manevre de pleurodeza cu diferite substante iritante.