Home Boli si afectiuni medicale Dermatita atopica (Boli de piele)
Boli si afectiuni medicale - Boli de piele
Dermatita atopica

Introducere


Dermatita atopica (DA) este o inflamatie cutanata mediata imun, uneori cu o componenta importanta genetica.

In general, boala debuteaza in primul an de viata si se manifesta prin prurit (mancarime), leziuni eczematiforme, xeroza cutanata (uscarea pielii) si lichenificare (ingrosare a pielii si accentuarea cutelor, cu aparitia unui cadrilaj).

La numerosi pacienti, dermatita atopica este asociata cu alte boli atopice: astm, rinita alergica, urticarie, alergii alimentare. Dintre pacientii cu DA, 30% dezvolta astm, iar 35% sufera de rinita alergica.

Incidenta DA este de 18% la nivel mondial si se afla in crestere, in special in tarile dezvoltate, datorita faptului ca utilizarea precoce a vaccinurilor si antibioticelor impiedica expunerea copiilor la infectiile si alergenii ce suprima limfoticele T proinflamatorii si induc toleranta.

Varful incidentei se intalneste la sugari si la copiii mici. In 85% din cazuri, eczema atopica survine in primul an de viata, iar 95% din cazuri inainte de 5 ani. Boala prezinta perioade de remisie completa, in special in adolescenta, dar puseele pot sa apara si la adulti.
In randul populatiei adulte, incidenta dermatitei atopice scade la 0,9%. Rar, debutul bolii poate avea loc la varsta adulta, cand boala este mai dificil de controlat.

Principalul simptom este pruritul; iar leziunile pielii variaza de la eritem usor pana la lichenificare severa. Diagnosticul se bazeaza pe examenul fizic. Tratamentul consta in aplicarea de emoliente, evitarea factorilor declansatori si uneori, in administrarea de corticosteroizi topici.

Semne si simptome


In majoritatea cazurilor, dermatita atopica survine la sugari, in special in luna a 3-a de viata. Primele leziuni se localizeaza in pliurile de flexie ale membrelor si constau in eritem (inrosirea pielii) si exsudatie (zemuire). In urmatoarele saptamani, leziunile se localizeaza la nivelul obrajilor, fruntii si membrelor inferioare, dar pot afecta orice regiune a corpului, evitand deseori zona acoperita de scutec.

La copii si adulti, principalul simptom este pruritul, accentuat de expunerea la alergeni, aerul uscat, transpiratie, iritatie locala, hainele de lana si de stres.

Lichenificarea este o caracteristica a dermatitei atopice la copii. Este intalnita indeosebi la pliuri si la proeminentele osoase. Leziunile sunt eczematoase si exsudative. Pliurile de flexie, in special fosele poplitee, antecubitale si subfesiere – sunt frecvent afectate.

La adulti, leziunile devin mai difuze si sunt localizate pe fata, gat si in regiunile genitale.

Utilizarea frecventa de produse topice expune pacientul la numerosi alergeni. Ca urmare, poate surveni dermatita de contact ce poate agrava si complica dermatita atopica.

Cauze


Dermatita atopica afecteaza in special copii din mediul urban si din tarile dezvoltate. In mod asemanator astmului, DA poate fi legata de un raspuns imunitar al limfocitelor T proinflamatorii. Astfel de reactii sunt mai frecvente in tarile dezvoltate deoarece utilizarea precoce a vaccinurilor si antibioticelor impiedica expunerea copiilor la infectiile si alergenii ce suprima limfoticele T proinflamatorii si induc toleranta.

Dermatita atopica survine atunci cand expunerea la alergeni declanseaza reactii imune, de obicei alergice (IgE mediate) la persoanele cu predispozitie genetica. De obicei, factorii declansatori sunt alimentele (lapte, oua, soia, graul, arahidele, peste), alergenii aeropurtati (acarieni, mucegaiuri, scuamele animalelor) si coloniile de Staphylococcus aureus, din cauza deficientei unor peptide antimicrobiene.

Dermatita atopica se intalneste frecvent la mai multi membri ai unei familii, fapt ce sugereaza o componenta genetica a bolii.

Puseele de DA se produc in conditii climatice extreme. Caldura puternica este slab tolerata, la fel si frigul excesiv. Aerul uscat accentueaza xeroza. Expunerea la soare amelioreaza leziunile, dar transpiratia accentueaza pruritul. Toti acesti factori externi actioneaza ca antigeni, determinand o reactie inflamatorie.

Complicatii


Eczema herpetica (pustuloza varioliforma) este o infectie difuza cu virusul herpes simplex, ce survine la pacientii cu dermatita atopica. Boala se manifesta prin aparitia unui grup de vezicule in regiunile afectate de dermatita, desi pot afecta si pielea sanatoasa. Dupa cateva zile, se observa o crestere a temperaturii si adenopatie (crestere in volum a ganglionilor limfatici). Leziunile pielii se pot suprainfecta cu stafilococi.
Alte complicatii ale dermatitei atopice sunt infectiile fungice sau virale non-herpetice (molluscum contagiosum, etc.)

Diagnostic


In diagnosticul dermatitei atopice, se utilizeaza criteriile propuse de  Hanifin si  Rajka in 1980.
Manifestarile comune sunt:
- pruritul
- modificarile eczematoase
- morfologie si localizare tipica a leziunilor
- evolutia  cronica cu recidive
- antecedente familiale sau personale de atopie

Manifestari frecvente (observate in majoritatea cazurilor) sprijina diagnosticul:
- infectii cutanate
- debut precoce al bolii
- nivel seric crescut de IgE
- dermatita nespecifica pe maini si picioare
- rezultate pozitive la testele alergologice cutanate
- xeroza cutanata

Manifestari ocazionale (nespecifice):
- eritem facial
- intoleranta la unele alimente
- ihtioza
- pliul infraorbital Dennie Morgan
- keratocon
- eczema mamelonului
- pitiriazis alba
- conjunctivita recurenta
- intoleranta la lana
- prurit de transpiratie

Diagnosticul necesita trei manifestari comune si alte trei manifestari frecvente sau ocazionale.
Diagnosticul diferential se face cu scabia, dermatita alergica de contact, dermatita seboreica, limfomul cutanat, ihtioza, psoriazis.

Testele de laborator sunt rareori necesare, diagnosticul de dermatita atopica fiind stabilit in general pe criterii clinice. Biopsia cutanata arata o dermatita acuta, subacuta sau cronica, dar nu evidentiaza leziuni specifice.

Tratament


Dermatita atopica se amelioreaza pana la varsta de 5 ani, desi recidivele sunt comune pe parcursul adolescentei pana la varsta adulta. Factorii agravanti sunt sexul feminin, varsta precoce de debut, antecedentele familiale,  asocierea cu boli severe, cu rinita sau astm. Chiar si la acesti pacienti, DA dispare pana la varsta de 30 ani.

Dermatita atopica poate antrena sechele psihologice, deoarece copiii se confrunta cu o boala cutanata vizibila in timpul anilor de formare. Pacientii cu DA de durata pot dezvolta cataracta la 20 -30 ani.

Ingrijirea pielii

Ingrijirea pielii consta in aplicarea de creme emoliente, uleiuri de baie pentru prevenirea uscarii si iritarii pielii, fapt ce ar permite patrunderea alergenilor. Baile si dusurile trebuie sa fie facute cu apa calduta (nu fierbinte) si urmate de aplicarea unei creme emoliente. Utilizarea sapunului
trebuie redusa, in special in zonele afectate de dermatita, deoarece pot usca si irita pielea. Sapunurile agresive sunt contraindicate. Unele cereme si uleiuri pentru corp sunt absorbite mai bine atunci cand sunt aplicate pe pielea umeda.


Tratamentul medicamentos

Corticosteroizii

Corticoterapia topica este tratamentul de electie pentru dermatita atopica. Cremele sau unguentele sunt eficiente pentru pacientii cu forme usoare sau moderate ale bolii.
Pacientii cu dermatita atopica pot dezvolta dermatita alergica de contact datorita corticosteroizilor topici sau emolientelor. Reactiile alergice se pot datora fie unui conservant, fie ingredientelor active. Alergia la hidrocortizon este observata cu o frecventa in crestere. Conservantii sunt mai rar prezenti in unguente.

Terapia initiala consta in aplicarea de 3 ori pe zi de unguent cu hidrocortizon 1%, pe leziunile prezente la nivelul fetei si pliurilor. Pe leziunile trunchiului se aplica zilnic un unguent cu corticosteroizi puternici (betametazon valerat, de exemplu).

Corticoterapia este intrerupta la disparitia leziunilor si este reluata in cazul unor pusee.
Puseele pot fi asociate cu variatiile de temperatura, stresul, diverse activitati, infectii cu stafilococi sau contacte alergice.

Medicatia imunomodulatoare

Medicatia imunomodulatoare (tacrolimus sau pimecrolimus) este prescrisa la pacientii care nu raspund la corticoterapie, sau in cazurile de efecte adverse ale corticosteroizilor (atrofia cutanata, formarea de striatii, etc)

Tacrolimus este un imunomodulator ce actioneaza ca un inhibitor de calcineurina. Medicamentul se prezinta sub forma de unguent si este indicat in formele moderate spre severe de dermatita atopica. Dupa aplicare, pacientul poate simti intepaturi usoare, dar acest efect advers poate fi redus prin aplicarea unguentului doar pe pielea foarte uscata. Senzatia de arsura dispare in general in 2 -3 zile. Tacrolimus este disponibil in doua doze: de  0,1% pentru adulti si 0,03% pentru copii.
Pimecrolimus 1% este de asemenea un imunomodulator si un inhibitor de calcineurina. Pimecrolimusa crema se aplica de 2 ori pe zi si este indicat in formele usoare de DA. Medicamentul nu este indicat copiilor sub 2 ani.

Evitarea factorilor declansatori

Imbracamintea din bumbac este indicata. A se evita hainele de lana, deoarece pot declansa pusee de dermatita atopica. Temperaturile scazute, in special in timpul noptii, sunt indicate pentru a preveni transpiratia, ce poate provoaca iritatii si prurit. Utilizarea unui umidificator previne uscarea excesiva si este indicata atat iarna cat si vara.
Pentru a evita antigenii din casa, pot fi folosite perne din fibre sintetice si huse impermeabile pentru saltea. Lenjeria de pat se spala cu apa fierbinte. Prezenta acarienilor si a scuamelor de animale poate fi redusa prin renuntarea la tapiterii, jucarii de plus, covoare si animale de companie.
Reducerea stresului este eficienta, dar deseori este dificila.
Antibioticele antistafilococice, atat topice (mupirocin) cat si orale (dicloxacilina, cefalexina, eritromicina) pot controla colonizarea nazala cu S. aureus si sunt indicate la pacientii cu forma severa a bolii, care nu raspund la tratament si prezinta culturi nazale pozitive.

Alte tratamente

- Fototerapia poate fi utilizata pentru cazurile de dermatita atopica generalizata. Expunerea la radiatiile solare este benefica la majoritatea pacientilor.
Terapia cu radiatii ultraviolete A (UVA) sau B (UVB) poate fi utilizata. Metoda PUVA (administrarea medicamentului psoralen asociata cu terapia radiatii UVA) este rezervata pentru cazurile refractare de dermatita atopica. Metoda PUVA este rareori indicata copiilor si tinerilor adulti, din cauza efectelor sale adverse.
  - La pacientii cu eczema herpetica, se prescrie aciclovir.
- Hidroxizina reduce pruritul, dar nu este eficienta in absenta altor tratamente.
- Modificarile dietei in scopul eliminarii expunerii la alergenii alimentari nu sunt necesare. In majoritatea cazurilor, dietele hipoalergenice sunt ineficiente, intrucat hipersensibilitatea alimentara rareori persista dupa copilarie.