Home Boli si afectiuni medicale Stresul posttraumatic (Tulburari psihice)
Boli si afectiuni medicale - Tulburari psihice
Stresul posttraumatic

Introducere


Stresul posttraumatic este o tulburare anxioasa severa care se poate dezvolta dupa expunerea la orice eveniment care determina trauma psihologica. Acest eveniment poate implica amenintarea cu moartea pentru sine sau alte persoane sau a integritatii sexuale, fizice sau psihologice ale pacientului sau cunoscutilor sai. Ca efect al traumei psihologice, stressul posttraumatic este mai putin frecvent si mai rezistent decit raspunsul acut la stress observat mai des.

Simptomele de diagnostic pentru stressul posttraumatic cuprind re-experienta traumei originale prin rememorari sau cosmaruri, evitarea stimulilor asociati cu trauma si dificultati ale somnului, furie si hipervigilenta. Criteriile formale de diagnostic cer ca simptomele sa dureze mai mult de o luna si sa determine afectare semnificativa a vietii sociale, profesionale sau emotionale.

Desi cei mai multi oameni au intilnit trauma pe parcursul vietii lor doar 8% dezvolta stressul posttraumatic. Vulnerabilitatea la stressul posttraumatic se dezvolta probabil din interactiunea diatezei biologice, experientele de dezvoltare din copilaria timpurie si severitatea traumei. Modelele de predictie au descoperit constant ca trauma in copilarie, aversiunea cronica si stressul din familie cresc riscul pentru stressul posttraumatic. Efectul traumei in copilarie care nu este bine cunoscut poate fi un marker pentru experientele traumatice si problemele de atasare emotionala. Proximitatea, durata si severitatea traumei sunt importante de asemeni.

Ca strategie terapeutica cele mai multe beneficii le-au avut terapiile comportamentale cognitive si unele medicamente precum propranolol. Programele de psihoterapie cu eficacitatea cea mai puternica demonstrata cuprind programele comportamentale, variantele ale terapiei de expunere, inocularea stressului, variante ale terapiei cognitive si alte combinatii ale acestor proceduri. Unele medicamente aduc beneficii in prevenirea stressului posttraumatic sau reducerea incidentei sale cind sunt administrate in apropierea evenimentului.

In unele studii se observa o relatie directa intre severitatea traumei si riscul de stress posttraumatic. Persoanele cu aceasta tulburare prezinta risc crescut de comportament impulsiv, suicid sau omucidere. Victimele atacurilor sexuale sunt la risc de a dezvolta probleme de sanatate mentala si de a comite suicid. O observatie importanta in relatie cu stressul posttraumatic la adultii care au fost traumatizati in copilarie este asocierea intre expunerea timpurie la trauma si retraumatizarea secundara.

Femeile sunt expuse la un risc ridicat
fata de barbati. Studiile de supraveghere epidemiologica ale femeilor adulte indica rate alarmant de ridicate ale evenimentelor traumatice, mai ales cele legate de a fi victimele crimelor. Atacul sexual are probabil impactul cel mai mare asupra femeilor iar trauma din razboi asupra barbatilor.

Patogenie si cauze


Trauma psihologica:
Stressul posttraumatic este considerat a fi cauzat de trauma psihologica sau cea fizica, sau mai frecvent de o combinatie a celor doua. Sursele posibile de trauma cuprind experimentarea sau starea de martor la abuzuri fizice, emotionale sau sexuale in copilarie sau ca adult. In plus experimentarea unui eveniment perceput ca amenintator de viata ca asaltul fizic, atacul sexual, accidentele, dependenta de droguri, bolile, complicatiile medicale sau starea de razboi (militarii), dezastrele. Evenimentele traumatice care pot cauza simptome de stress posttraumatic cuprind asalturile violente, rapirea, atacul sexual, tortura, starea de prizonier, experimentarea unui dezastru natural, accidentele violente de automobil sau primirea unui diagnostic de boala incurabila.

Neuroendocrinologie:
Simptomele de stress posttraumatic pot apare cind un eveniment traumatic determina un raspuns adrenalinic excesiv care creeaza modele neurologice puternice in creier. Aceste modele, cai pot persista mult timp dupa evenimentul care a declansat frica facind individul hiper-responsiv la situatiile primejdioase viitoare.
Stressul posttraumatic declanseaza modificari biochimice in creier si corp care difera de alte tulburari psihiatrice cum este depresia majora. Indivizii diagnosticati cu stress posttraumatic raspund mai puternic la o supresie la dexametazona decit cei diagnosticati cu depresie clinica. In plus multe persoane cu stress posttraumatic prezinta o secretie scazuta de cortizol si secretie ridicata de adrenalina in urina. Acest fenomen biochimic este diferit de cel normal pentru raspunsul de lupta, in care catecolaminele si cortizolul sunt ridicate dupa expunerea la stress.

Neuroanatomie:
Trei zone din creier a caror functie poate fi alterata au fost identificate: cortexul prefrontal, amigdala si hipocampusul. Multe dintre aceste cercetari au folosit victimele stressului posttraumatic din Vietnam.
Amigdala este o structura cheie a creierului implicata in stressul posttraumatic. Cercetarile arata ca expunerea la stimuli traumatici poate conduce la starea de frica cu activarea amigdalei si a structurilor asociate cum este hipotalamusul, locus ceruleus, nucleul peribrahial. Aceasta activare si neurotransmitatorii autonomi alaturi de activitatea endocrina produc multe dintre simptomele stressului posttraumatic. Cortexul orbitoprefrontal exercita un efect inhibitor asupra acestei activari. Hipocampusul poate de asemeni avea o activitate modulatoare asupra amigdalei.

Semne si simptome


Tulburarile de stress posttraumatice se clasifica ca boala anxioasa caracterizata de experiente aversive legate de anxietate, comportamente si raspunsuri psihologice care se dezvolta dupa expunerea la un eveniment psihologic traumatic (uneori luni dupa acesta) . Caracterele sale persista pentru mai mult de 30 de zile diferentiind-o de tulburarea acuta de stress. Aceste simptome persistente de stress posttraumatic determina tulburari semnificative ale unor functii ale vietii importante. Prezinta trei subforme: acuta, cronica si cu debut tardiv.

Criteriile diagnosticarii stressului posttraumatic cuprind:
Primul criteriu are doua componente:
-experimentarea, starea de martor sau confruntarea cu un eveniment care implica vatamare severa, deces, amenintarea integritatii fizice a unei persoane
-un raspuns impicind starea de neajutorare, frica intensa, oroarea.

Al doilea criteriu major implica reexperimentarea persistenta a evenimentului intr-o singura zi sau mai multe zile. Acesta poate implica ginduri sau perceptii, imagini, vise, iluzii, halucinatii, amintiri disociative, episoade sau stress psihologic intens. Totusi copiii reexperimenteaza evenimentul prin joaca repetitiva nu prin perceptii precum adultii.

Al treilea criteriu de diagnostic implica evitarea stimulilor care sunt asociati cu trauma si amortirea responsivitatii generale, determinata prin prezenta a trei sau mai multi dintre factorii urmatori:
-evitarea gindurilor, sentimentelor sau a conversatiilor care sunt asociate cu evenimentul
-evitarea persoanelor, spatiilor sau activitatilor care sunt asociate cu evenimentul
-imposibilitatea rememorarii unor aspecte importante din eveniment
-interes diminuat semnificativ sau participare slaba la activitati importante
-sentimentul de detasare fata de restul persoanelor
-diminuarea emotivitatii
-sentimentul unui viitor personal scurt.

Al patrulea criteriu este sentimentul de hiperacuitate alaturi de alte doua simptome din urmatoarele:
-dificultatea somnului sau a adormirii
-scaderea concentratiei
-hipervigilenta
-episoade de furie sau stare de iritabilitate
-raspuns de start excesiv.

Al cincilea criteriu este durata criteriilor simptomatice care trebuie sa fie peste o luna, opus stressului acut posttraumatic in care criteriile au o durata sub o luna.
In final aceste tulburari sunt o cauza de distress si afectare a functiei individului.

Copiii
pot prezenta reactii diferite la trauma decit adultii. Pentru copii de 5 ani sau mai mici, reactiile tipice pot cuprinde frica de a fi separati de parinte, plinsetul, scincetele, tipatul, impbilizarea, lipsa emotiilor, tremuratul, expresie de lupta faciala si dependenta fizica excesiva de adulti. Parintii pot observa comportamente regresive. Copii de aceasta virsta tind sa fie afectati de reactiile parintilor la evenimente traumatice.

Copii de 6-11 ani pot prezenta comportamente de absenta sociala, imposibilitatea de a fi atenti. Comportamentele regresive, cosmarurile, problemele de somn, frica irationala, iritabilitatea, refuzul de a merge la scoala, furia si combativitatea sunt frecvente. Copilul poate avea acuze somatice fara baza medicala. de asemenea depresia, anxietatea, sentimentul de vinovatie si tulburarile emotionale sunt adesea prezente. Adolescentii intre 12-17 ani pot raspunde similar adultilor.

Examenul fizic:
Pacientii pot prezenta leziuni fizice de la evenimentul traumatic (echimoze la victimele atacurilor domestice) . Pacientii cu stress posttraumatic cronic pot prezenta acuze somatice si posibil conditii medicale generale. Trebuie acordata o atentie speciala tulburarilor de somn ale pacientului. Studiile recente sugereaza ca chiar si un singur tratament cognitiv psihologic pentru anomaliile somnului pot ameliora semnificativ simptomele diurne ale stressului posttraumatic precum si tratamentele farmacologice pentru tulburarile somnului.

Examinarea statusului mental:
-aspectul general poate fi afectat, pacientii pot apare a fi dezordonati si cu o igiena personala deficitara
-comportamentul poate fi alterat, pacientii pot fi agitati si cu reactii de start extreme
-orientarea este uneori afectata, pacientul poate raporta episoade in care nu cunosc locatia in care se afla sau timpul
-memoria este frecvent afectata, pacientii pot raporta amnezia mai ales asupra unor episoade specifice din eveniment
-scaderea atentiei
-controlul impulsivitatii este deficitar
-comportamentul si emotivitatea sunt modificate, pacientii au sentimente de depresie, anxietate, vinovatie si frica
-gindurile si perceptiile pot fi afectate, pacientii sunt mai ingrijorati asupra halucinatiilor, iluziilor, ideilor de suicid, fobiilor si retrairii evenimentului, unii pacienti pot deveni criminali; potentialul de suicid si omucidere trebuie luat in considerare ca parte a statusului mental.

Diagnostic


Studii de laborator:
-nivelele de cortizol trebuie sa fie scazute, norepinefrina si epinefrina sunt ridicate iar activitatea axei hipotalamo-pituitare-adrenale este anormala
-opioidele naturale produse de catre corp pentru a masca durerea in fata pericolului sunt regasite la nivele ridicate la persoanele cu stress posttraumatic chiar si dupa ce primejdia a trecut, acestea conduc la emotiile anormale ale pacientilor.

Studiile imagistice:
Studiile RMN ale creierului
sugereaza ca atrofia hipocampusului se coreleaza cu intensitatea simptomelor stressului posttraumatic, dar acesta inca nu este un test recomandat diagnostic.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: tulburarile anxioase, tulburarile obsesiv-compulsive, schizofrenia, stressul acut, simularea bolii, tulburarile psihotice, tulburarile induse de medicamente.

Tratament


Multe dintre complicatiile si tulburarile asociate cu stressul posttraumatic prelungit pot fi prevenite prin tratamentul rapid dupa evenimentul traumatic, inainte ca diagnosticul sa fie pus. Tratamentul este finalizat frecvent prin combinarea terapiilor farmacologice cu cele nonfarmacologice. Medicatia poate fi necesara pentru a controla simptomele fiziologice, care aduc pacientul intr-o stare apta de a colabora si tolera psihoterapia.

Tratamentul este adesea complicat de tulburarile comorbide:
-daca sunt prezente alcoolul si abuzul de substante trebuie sa fie tinta principala a terapiei
-in prezenta depresiei coexistente tratamentul trebuie sa fie tintit asupra stressului posttraumatic deoarece evolutia sa, biologia si raspunsul la tratament nu sunt cele asociate cu depresia majora.
Tratamentul consta dintr-un grup de terapii, individuale si familiale, terapia cognitiva comportamentala, terapia prin jocuri, terapia prin arta, controlul anxietatii, reprocesarea miscarilor oculare si tehnici de relaxare.

Terapia comportamentala si cognitiva:
Aceasta cauta sa modifice modul in care o victima a traumei simte si actioneaza prin modificarea modelelor de gindire si comportament responsabile pentru emotiile negative. S-a dovedit a fi o terapie eficeinta pentru stressul posttraumatic si este astazi considerate standardul de ingrijire a acestei simptomatologii. In aceasta terapie indivizii invata sa identifice gindurile care ii fac sa le fie frica sau sa fie suparati si le inlocuiesc cu ginduri mai putin stresante.
Studiile recente pe trei generatii consecutive sufereaza ca terapia poate produce rezultate comparabile cu unele terapii validate mai bune. Multe dintre aceste terapii un un element semnificativ de expunere si au demonstrat succes in tratarea problemelor primare ale stressului posttraumatic si a simptomelor coexistente.

Terapia de expunere:
Este un tip de terapie cognitiva comportamentala care implica asistarea supravietuitorilor traumelor prin re-experimentarea memoriilor stresante asociate traumei si reamintirea pentru a facilita procesarea cu succes a traumei. Cele mai multe terapii de expunere cuprind confruntarea prin imagini cu amintirile traumatice si expunerea in viata reala. Aceasta modalitate terapeutica este bine suportata de catre evidentele clinice. Succesul acestor terapii a ridicat intrebarea daca expunerea este o necesitate in tratamentul stressului posttraumatic.

Medicatia:
Unele medicamente au aratat beneficii in prevenirea stressului posttraumatic sau reducerea incidentei acestuia cind sunt administrate in proximitatea evenimentului traumatic.
Aceste medicamente cuprind:
-agonistii alfa-adrenergici-
se raporteaza folosirea cu succes a clonidinei pentru a reduce simptomele de stress traumatic sugerind ca ar fi utila si in stressul posttraumatic
-betablocantele-propranolulul similar clonidinei poate fi util daca sunt simptome semnificative de supraexcitare, acestea pot inhiba formarea memoriilor traumatice prin blocarea efectelor adrenalinei asupra amigdalei
-glucocorticoizii-exista evidente care sugereaza ca administrarea glucocorticoizilor imediat dupa o experienta traumatica poate ajuta la prevenirea stressului posttraumatic; citeva studii arata ca indivizii care primesc doze inalte de hidrocortizon pentru tratamentul socului septic sau dupa chirurgie au o incidenta scazuta si simptome putine de stress posttraumatic
-opiaceele-persoanele care primesc morfina in primele stadii ale tratamentului au o rata semnificativ scazuta de stress posttraumatic secundar comparat cu cei care nu au primit.

Complicatii:
Persoanele cu stress posttraumatic sunt la risc crescut de tulburari de panica, agorafobie, tulburari obsesiv-compulsive, fobie sociala, fobii specifice, depresie majora si tulburari de somatizare.
In timp indivizii netratati sunt succeptibili la deteriorarea relatiilor personale si de serviciu si de a dezvolta dependenta de substante. Prognosticul este dificil de determinat deoarece variaza semnificativ de la pacient la pacient. Unii indivizi care nu au primit ingrijiri se recupereaza gradat intr-o perioada de ani. Multi indivizi care primesc ingrijire adecvata medicala si psihiatrica se recupereaza complet. Rar, chiar si cu interventie intensa persoanele experimenteaza agravarea simptomelor si se sinucid. La pacientii cu stress posttraumatic care primesc tratament durata medie a simptomelor este de 36 de luni, comparabil cu 64 de luni pentru cei care nu primesc tratament.
Peste o treime dintre pacientii cu stress posttraumatic nu isi revin niciodata. Factorii asociati cu un prognostic bun cuprind angajarea rapida terapeutica, suport social rapid, evitarea retraumatizarii, absenta altor tulburari psihiatrice sau abuz de substante.