Home Boli si afectiuni medicale Tromboza venoasa profunda (Boli cardio-vasculare)
Boli si afectiuni medicale - Boli cardio-vasculare
Tromboza venoasa profunda

Introducere


Tromboza venoasa profunda se caracterizeaza prin prezenta de singe coagulat-trombus in venele profunde ale membrelor inferioare si superioare. Tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara sunt manifestari ale unei singure entitati clinice numite tromboembolismul venos. Tromboza membrelor inferioare este cea mai comuna tromboza venoasa profunda cu o prevalenta de 1 la 1000 de persoane. Reprezinta sursa cea mai frecventa de emboli pulmonari cu o mortalitate de 25. 000 pe an.

Afectiunea apare mai ales la persoanele peste 50 de ani care indeplinesc anumiti factori de risc, cum ar fi: sarcina, perioade mari de imobilizare, conditii procoagulante mostenite, cancer, fumat, interventiile chirurgicale recente.
Tromboza venoasa nu trebuie confundata cu flebita sau tromboza venoasa superficiala care se dezvolta atunci cind trombusii se formeaza in venele superioare ale membrelor inferioare. Aceasta nu este atit de severa deoarece trombii nu migreaza spre plamini si nu determina embolismul pulmonar.

Aproximativ jumatate dintre bolnavi nu experimenteaza nici un simptom. Tabloul clinic caracteristic pentru persoanele simptomatice include: edemul picioarelor, durerea in membrele inferioare care poate apare la mers sau doar in repaus, cresterea caldurii locale, eritemul sau decolorarea tegumentului local.
Frecvent simptomele apar doar la migrarea unui embol spre plamini-embolismul pulmonar. Se estimeaza ca aproximativ 90% din embolismele pulmonare sunt determinate de tromboza venoasa acuta. Simptomele embolismului pulmonar includ durere toracica in inspir adinc si dispnee, conditia patologica este asociata frecvent cu decesul.

O alta complicatie severa a trombozei venoase profunde este insuficienta venoasa cronica. Formarea de trombi in vene determina leziuni endoteliale si initiaza procese inflamatorii care conduc la tromboflebita si fibroza peretilor venosi. Insuficienta venoasa cronica conduce la formarea de ulceratii cronice care nu se vindeca, varice venoase si lipodermatoscleroza.

Terapia trombozei venoase profunde se baza pe heparina de la introducerea acesteia in 1930. Cu timpul au fost adaugate si alte anticoagulante cum ar fi antagonistii vitaminei K sau heparina fractionata, warfarina. Mai recent s-a introdus tromboliza mecanica. Terapia chirurgicala cuprinde: filtrul de vena cava inferioara, interventii bazate pe cateterizare, trombectomia chirurgicala.

Patogenie

Mecanismul primar pentru dezvoltarea trombozei venoase este considerat triada lui Virchow: staza venoasa, lezarea peretilor venosi si statusul hipercoagulant. Evenimentele care tulbura echilibrul acestor factori determina tromboza venoasa profunda.

Tromboza este mecanismul homeostatic prin care singele se coaguleaza si formeaza trombi pentru a permite vindecarea plagilor. Caile de activare a trombozei constau in activarea unei cascade enzimatice care mareste efectul factorului declansator.
Trombii se formeaza de obicei dupa valvele venoase sau la punctele de bifurcatie venoasa. Venodilatatia altereaza endoteliul venos si expune subendoteliul. Plachetele adera la suprafata subendoteliala prin factorul von Willebrand sau fibrinogenul din peretele venos. Neutrofilele si plachetele sunt activate, eliberind mediatori inflamatori sau procoagulanti. Complexele de plachete de la suprafata endoteliului cresc rata de formare a trombinei si fibrinei. Deoarece trombusul matur este format din plachete, leucocite si fibrina, la suprafata venelor se va initia un proces inflamator.

Efectul acut al venelor ocluzate poate fi minim daca exista colaterale. Daca singele este fortat sa circule retrograd prin acestea pacientul va resimti durere. In prezenta obstructiei venoase, contractia muschilor gambei determina dilatatia venelor perforate nutritive, ocoleste valvele nefunctionale si forteaza singele sa se intoarca prin sistemul venos perforat in cel superficial cu insuficienta venoasa.

Un alt mecanism care contribuie la incompetenta venoasa este procesul de vindecare a venelor trombotice. Cind un trombus este rupt dupa luni de inflamatie si fibrinoliza, valvele si peretele venos sunt alterate de organizarea trombusului, celulele musculare netede prolifereaza si formeaza neointima. Acest proces lasa in urma valvele venoase incompetenta, lezate predispunindu-le la flux sanguin retrograd. Inflamatia peretelui venos altereaza elastina si colagenul determinind necomplianta venoasa.
Tromboza ocluziva persistenta alaturi de lezarea valvulara asigura continuarea acestui ciclu. In timp distructia venoasa devine ireversibila.

Insuficienta venoasa hemodinamica este cauza principala a tromboflebitei. Staza venoasa a singelui determina hipertensiune venoasa. Pe masura ce fibrina extravazeaza si se instaleaza inflamatia, tesuturile superficiale devin edematoase si hiperpigmentate. In evolutie fibroza peretelui venos compromite oxigenarea tesuturilor si apare ulcerarea.

Cauze si factori de risc


Numerosi factori combinati actioneaza la declansarea trombozei venoase profunde. Acestia pot fi clasificati ca cistigati si ereditari. Factorii de risc cei mai intilniti cuprind:

Staza venoasa.
Aceasta apare in imobilizare prelungita sau obstructia venoasa. Imobilizarea poate fi tranzitorie precum cea din timpul unui zbor transcontinental cu avionul sau in timpul unei operatii cu anestezie generala. Poate fi si extinsa in cadrul spitalizarii pentru chirurgia pelvina, a coapsei sau coloanei vertebrale, sau in cadrul atacului cerebral sau paraplegiei.
Mecanismul consta in cresterea viscozitatii singelui de cauza mecanica sau functionala, care reduce fluxul de singe in venele membrelor inferioare.

Hipercoagularea.
S-au descoperit numeroase stari de hipercoagulabilitate care contribuie la tromboza venoasa profunda, mai ales la cea recurenta. Trombofilia genetica este descoperita la 30% dintre pacientii cu tromboza venoasa idiopatica. Enzimele procoagulante alterate cuprind: factorul V, VIII, IX, XI si protrombina. Alterarea sau scaderea anticoagulantilor implica proteina C si S.
Factorul V Leiden este o mutatie care determina o forma a factorului Va Leiden care rezista degradarii pein proteina C activata, se regaseste la 5% din populatie. Sindromul antifosfolipidic este considerat o afectiune a sistemului imun in care anticorpii antifosfolipidici (cardiolipina, Ac lupici anticoagulanti) sunt asociati cu sindromul de hipercoagulabilitate.

Lezarea peretilor venosi.
Lezarea se poate datora traumei, interventiei chirurgicale sau este iatrogenica. Incidenta crescuta a trombozei venoase profunde in timpul afectiunilor respiratorii sau ale tractului urinar se datoreaza alterarii functiei endoteliale prin procese inflamatorii.

Cauze si in acelasi timp factori de risc pentru tromboza venoasa profunda includ:

Generale:

-virsta peste 50 de ani, imobilizarea peste 3 zile
-sarcina si perioada post-partum, interventii chirurgicale majore in urma cu cel mult 4 saptamini
-calatorii lungi cu avionul >4 ore.

Medicale:
-cancerul, tromboza venoasa in antecedente
-atacul cerebral, infarctul miocardic acut
-insuficienta cardiaca congestiva, sepsis
-sindromul nefrotic, colita ulcerativa.

Trauma:
-trauma multipla, trauma coloanei vertebrale si a maduvei spinarii
-arsurile, fracturile membrelor inferioare.

Vasculitele:
-lupusul eritematos sistemic, sindromul Bechcet
-homocistinuria.

Hematologice:
-policitemia vera rubra, trombocitoza
-modificari ereditare ale coagularii/fibrinolizei
-deficitul de antitrombina III, deficitul de proteina C si S
-mutatia protrombinei 20210A, factorul V Leiden
-disfibrinogemiile si alterarile activarii plasminogenului.

Medicamente si droguri:
-consumul abuziv de droguri intravenoase
-contraceptivele orale, estrogenii
-trombocitopenia heparin-indusa.

Semne si simptome


Semnele clasice ale trombozei venoase profunde sunt cele ale ocluziei venoase si includ durerea, sensibilitatea si edemul unilateral al membrului inferior. Alte semne nespecifice descoperite includ: caldura locala, eritemul, pulsul catarator, durere in molet la dorsiflexia piciorului pe gamba-semnul lui Homans. Totusi chiar si la pacientii cu tablou clinic clasic pina la 46% zu venograme negative si 50% dintre cei cu tromboza venoasa documentata nu prezinta nici un semn caracteristic.
Cind un pacienti sufera de tromboza venoasa profunda tabloul clinic poate lipsi, poate fi uni- sau bilateral, moderat sau sever. Trombul care nu ocluzioneaza complet vena este asimptomatic. Cel care implica bifurcatia iliaca, venele pelvice sau vena cava determina edem care este bilateral.

Examenul fizic.

Edemul
este in principal unilateral. Sensibilitatea este prezenta dea lungul muschilor gambei sau pe desenul venelor profunde mediale.

Semnul lui Homans.
Caracterizeaza discomfort in muschii gambei sau la dorsiflexia piciorului pe gamba. Este prezent la mai putin de o treime dintre pacienti. Se regaseste la peste 50% dintre pacientii fara tromboza venoasa profunda si de aceea este nespecific.

Distensia venoasa si proeminenta venelor superficiale.
Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin palparea unui cordon venos, indurat, sensibil, subcutanat. Se asociaza durerea, febra, tumefierea gambei, circulatie colaterala, puls catarator.

Febra. Pacientii pot prezenta febra de obicei moderata. Febra inalta indica un proces infectios cum ar fi celulita sau limfangita.

Phlegmasia cerulea dolens.
Pacientii cu tromboza venoasa pot prezenta grade diferite de decolorare a tegumentului membrelor inferioare. Cel mai frecventa este culoarea rosu-purpuriu prin dilatarea venelor si obstructia lor. In cazuri rare piciorul este cianotic prin obstructia ileiofemurala masiva. Initial aceasta manifestare a fost denumita phlegmasia cerulea dolens sau inflamarea dureroasa albastra. Piciorul este dureros, cianotic si edematos. Pot fi prezente petesiile.

Phlegmasia alba dolens.
Inflamarea alba dureroasa era utilizata pentru a descrie tromboza iliofemurala masiva si spasmul arterial asociat. Membrul afectat este palid cu puls distal slab sau absent.

Embolismul pulmonar.
Este complicatia cea mai severa a trombozei venoase profunde. Simptomele depind de teritoriul de irigare a arterei pulmonare blocate. Embolii mici nu determina de obicei simptome. Atunci cind se instaleaza simptomatologia pulmonara aceasta este brusca. Dispneea poate fi singura manifestare, in special daca nu se dezvolta infarctul pulmonar.

Frecvent se instaleaza tahipneea iar pacientul devine anxios si nelinistit. Alte semne si simptome includ: durerea toracica, ameteli, lipotimii sau convulsii si deteriorarea statusului mental. Daca s-a instalat infarctul pulmonar bolnavul va prezenta tuse cu expectoratie hemoragica, dureri toracice ascutite la respiratie si febra.

Diagnostic


Studii de laborator.

Testul la D-dimer:

-fragmentele de fibrina D-dimer sunt prezente in cheagul de fibrina proaspat si in produsii de degradare ai fibrinei
-sunt folositi Ac monoclonali pentru a diferentia cheagul de fibrina de fibrinogen
-nivelul de D-dimer poate fi crescut in orice conditie medicala in care se formeaza cheaguri
-nivelul de D-dimer ramine crescut in tromboza venoasa profunda pentru 7 zile
-pacientii care se prezinta tardiv in evolutia bolii si la care cheagul s-a organizat si a aparut aderenta nivelul de D-dimer este scazut
-testele care utilizeaza D-dimerul cuprind: ELISA, testul ELISA rapid, latex aglutinarea, simplyRED.

Testele de cuantificare a:
- proteinei S, C, antitrombinei III, factorului V Leiden
-protrombinei 20210A mutatie, anticorpilor antifosfolipidici
-nivelul de homocisteina.

Studiile imagistice.

Venografia de contrast
a reprezentat pentru multi ani criteriul diagnostic. Din motive importante care includ: reactiile alergice, tromboza venoasa indusa de contrast, dificultatile tehnice, studiile neadecvate si lipsa disponibilitatii, venografia este contraindicata sau nediagnostica in peste 25% din pacienti.

Echografia duplex combina echografia in timp real cu studiile Doppler. Criteriul echografic major pentru diagnosticarea trombozei venoase este imposibilitatea de a compresa lumenul vascular datorita trombusului. Sensibilitatea testului este de 97% iar specificitatea de 95%.
Este utila si in diferentierea trombusului de hematom, cistul Baker, abces si alte cauze ale durerii si edemului venos.

Pletismografia de impedanta se bazeaza pe inregistrarea modificarilor in volumul sanguin venos al membrelor inferioare care sunt asociate direct cu fluxul venos. Acestea sunt masurate prin impedanta electrica. Volumul sanguin in tromboza venoasa profunda este scazut iar capacitanta este crescuta.

Rezonanta magnetica nucleara
este testul preferat pentru tromboza iliaca sau a venei cave inferioare cind computer tomograful este contraindicat. Este mai avantajos de folosit in trimestrul II si III de sarcina decit echografia duplex, deoarece uterul gravid modifica caracteristicile testului Doppler.

Venografia CT este utilizata mai ales pentru diagnosticarea trombozei venei ileofemurale. Este limitata ca eficacitate in sistemul venos distal dupa ligamentul inghinal.

Diagnosticul diferential
se face cu: celulita, embolismul pulmonar, tromboflebita septica, superficiala, insuficienta arteriala, artrita, edemul secundar insuficientei cardiace, bolii hepatice, insuficientei renale sau sindromului nefrotic, limfangita, compresii extrinseci venoase prin tumori, abcese, hematoame, limedemul, venele varicoase.

Tratament


Terapia anticoagulanta.
Terapia traditionala presupune administrarea intravenoasa de anticoagulante-heparina nefractionata si conversia la warfarina orala pentru a preveni formarea ulterioara de cheaguri.

Terapia initiala cuprinde administrarea de heparina cu greutate moleculara mica sau heparina nefractionata pentru 5 zile asociat cu un antagonist al vitaminei K: warfarina, pina cind se normalizeaza INR-ul. Terapia anticoagulanta este recomandata 3-12 luni in functie de gradul de tromboza si prezentei factorilor de risc. Daca tromboza venoasa profunda este recurenta, daca se identifica o hipercoagulabilitate cronica sau embolismul pulmonar este amenintator de viata se recomanda terapia anticoagulanta pe viata.
Anticoagularea inhiba propragarea trombozei dar nu inlatura trombusul si asociaza un risc de hemoragie semnificativ. Anticoagularea rapida in primele 24 de ore de la diagnostic reduce incidenta trombozei venoase recurente in primele 3 luni de la 25% la 5%.

Warfarina actioneaza prin intreruperea coagularii prin factori dependenti de vitamina K produsi in ficat. Efectul este intirziat cu 72 de ore pina cind factorii de coagulare existenti in circulatie sunt eliminati sau folositi.

Heparina este un amestec de fragmente polizaharidice cu greutati moleculare diferite dar cu activitate biologica similara. Fragmentele mari interactioneaza mai intii cu antitrombina III pentru a inhiba trombina. Fragmentele cu greutate moleculara mica isi exercita efectul anticoagulant prin inhibarea activitatii factorului X activat.

Efectele adverse principale ale heparinei constau in hemoragii si trombocitopenie. Aproximativ 2% dintre pacienti experimenteaza hemoragii severe in primele 3 luni de terapie si 3% dupa 1 an.

Contraindicatiile terapiei anticoagulante cuprind:

-atacul cerebral hemoragic, proceduri neurologice recente
-interventii chirurgicale majore recente, trauma semnificativa recenta
-hemoragie activa, diateza hemoragica
-sarcina, neoplasm intracranian.

Terapia trombolitica.

Ofera avantaje semnificative fata de terapia conventionala anticoagulanta, incluzind rezolutia prompta a simptomelor, preventia embolismului pulmonar, reinstaurarea circulatiei venoase normale, prezervarea functiei valvulare venoase si preventia fata de sindromul postflebitic. Nu previne propagarea trombusului, retrombozarea sau embolizarea subsecventa.
Terapia trombolitica nu este eficienta daca s-a instalat organizarea trombusului si acesta a devenit aderent. Trombusii mari pot sa nu fie penetrati complet de agentii trombolitici.

Efectele adverse sunt de trei ori mai mari decit cele ale anticoagulantelor, includ: risc de deces prin hemoragie intracerebrala.

Tromboliza cateter indusa intratrombotica.
Este o terapie ghidata imagistic in care un agent trombolitic este administrat direct in trombus si permite inlaturarea acestuia. Se folosesc o varietate de catetere modificate care sa permita penetrarea cit mai adinca a agentului administrat si inlaturarea mecanica a trombusului. Secundar se foloseste angioplastia cu balonas si stenturile pentru a trata obstructia venoasa care predispune la recurenta trombozei.
Se folosesc: urokinaza, tenecteplaza, alteplaza.

Instalarea de filtre venoase.
Permite mentinerea patentei cave, prinde embolii, prezerva fluxul prograd cav, evita staza si initiaza tromboliza embolilor prinsi.
Indicatiile pentru instalarea unui filtru venos sunt:
-complicatii hemoragice severa dupa anticoagulante
-contraindicatii absolute pentru terapia anticoagulanta
-esecul terapiei anticoagulante
-tromboza venoasa profunda recurenta sau embolism pulmonar.

Terapia chirurgicala.
Tehnicile chirurgicale recomandate sunt indepartarea trombusului-trombectomia si intreruperea partiala a venei cave inferioare pentru a preveni embolismul pulmonar. Trombectomia singura nu este recomandata deoarece retrombozarea este frecventa. Terapia heparinica este necesara. Trombectomia este rezervata pentru pacientii cu tromboza venoasa iliofemurala masiva cu compromitere vasculara cind tromboliza este absolut contraindicata.

Terapia preventiva si profilactica.
Ciorapii elastici.
Sindromul post-trombotic afecteaza 50% din pacientii cu tromboza venoasa profunda dupa 2 ani de evolutie. Pacientii in virsta cu tromboza venoasa ipsilaterala recurenta prezinta cel mai mare risc. Ciorapii elastici care se termina sub genunchi ajuta pompa musculara gambiera si reduc hipertensiunea venoasa si refluxul venos valvular, scazind edemul, ajutind microcirculatia si prevenind ischemia venoasa.

Prognostic

Toti pacientii cu tromboza venoasa profunda proximala (deasupra gambei) sunt expusi pe termen lung la insuficienta venoasa cronica.
Aproximativ 20% dintre bolnavii netratati progreseaza spre embolia pulmonara iar 10-20% dintre acestia vor deceda. Cu terapie anticoagulanta rata mortalitatii a scazut de 10 ori.