Home Boli si afectiuni medicale Vezica neurogena (Boli renale)
Boli si afectiuni medicale - Boli renale
Vezica neurogena

Introducere


Vezica neurogena se refera la disfunctia vezicii urinare datorita unei tulburari a sistemului nervos periferic sau a nervilor periferici implicati in controlul mictiunii. Este frecvent asociata cu bolile maduvei spinale, leziunile si defectele tubului neural incluzind spina bifida. Poate de asemeni fi cauzata de tumorile creierului si alte boli cerebrale si de catre bolile nervilor periferici. Este o complicatie frecventa a chirurgiei majore pelvine.

Functia normala a vezicii urinare este de a depozita si elimina urina intr-o maniere coordonata. Aceasta activitate controlata este reglata de catre sistemul nervos central si periferic.

Simptomele vezicii neurogene variaza de la lipsa activitatii detrusorului pina la extraactivitate in functie de statusul insultei neurologice. Sfincterul urinar poate de asemeni fi afectat determinind absenta activitatii sau extraactivitatea sfincteriana.

Vezica neurogena determina de obicei mictiune dificila sau imposibila fara folosirea unui cateter sau a altei metode. Astfel cele mai multe tratamente implica crearea unei stome care este continenta si accepta un cateter. Acesta este cunoscut drept mecanismul Mitrofanoff. Un exemplu al acestui tratament este formarea unei pungi Indiana. Mai pot fi folositi agonistii muscarinici precum betanecol, mai ales la pacientii postpartum sau postoperator.
Functia stomei poate fi augmentata prin injectarea periodica a toxinei botulinice pentru a relaxa unul dintre cele doua sfinctere implicate in urinarea normala. Efectul este de lunga durata in cazul folosirii toxinei botulinice de tip A fata de cel de tip B.

Patogenie:

Pe durata unei zile o persoana va merge la toaleta de aproximativ 4-8 ori. Vezica urinara este un mod de a depozita urina permitind individului sa presteze si alte activitati mai importante decit mictiunea. Functia vezicala normala consta din 2 faze: umplerea si golirea. In timpul fazei de umplere vezica actioneaza ca un receptacul de presiune joasa in timp ce sfincterul urinar mentine o rezistenta ridicata fata de fluxul urinar pentru a mentine vezica inchisa. In timpul golirii vezica se contracta pentru a expedia urina in timp ce sfincterul urinar se deschide.

Daca apare o problema cu sistemul nervos intreg ciclul de evacuare este afectat. Orice parte a sistemului poate fi afectata incluzind creierul, puntea, maduva si nervii. O golire disfunctionala determina simptome diferite variind de la retentie acuta de urina pina la vezica supraactiva sau o combinatie a celor doua.

Leziunile creierului:
Leziunile creierului deasupra puntii distrug centrul de control suprem cauzind pierderea controlului golirii. Reflexul urinarii ramine intact fiind primitiv. Persoanele afectate prezinta semne de incontinenta sau vezica spastica. Vezica se goleste prea rapid si prea frecvent in cantitati relativ mici iar depozitarea urinii este dificila. Bolile tipice sunt tumorile, atacul cerebral sau boala Parkinson. Hidrocefalusul, paralizia cerebrala sunt de asemeni leziuni cerebrale.

Leziunile maduvei:
Leziunile sau bolile maduvei determina de asemeni vezica spastica. Persoanele care sunt paraplegice sau tetraplegice prezinta spasticitatea extremitatilor inferioare. Initial persoana sufera un soc al sistemului nervos care se inchide, dupa 12 saptamini acesta se redeschide cauzind hiperstimularea organelor afectate-spasticitatea.
Aceste persoane experimenteaza incontinenta. Vezica se goleste prea rapid si prea frecvent. Golirea este similara cu cea din leziunile creierului doar ca sfincterul extern poate prezenta contractii paradoxale. Daca vezica si sfincterul extern devin spastice in acelasi timp pacientul va resimti dorinta de a urina dar urina nu va trece.
Cauzele leziunilor medulare cuprind accidentele rutiere, scleroza multipla, mielomeningocelul.

Leziunile nervilor periferici:
Diabetul zaharat si SIDA
sunt doua conditii care determina neuropatie periferica cu retentie urinara. Aceste boli distrug nervii vezicii si conduc la distensie silentioasa, nedureroasa a vezicii. Diabeticii mai intii pierd senzatia de umpleze vezicala. Alte boli care se manifesta similar sunt poliomielita, sindrom Guillain-Barre, herpesul sever genital, anemia pernicioasa si neurosifilisul.

Anatomia si fiziologia vezicii urinare:
Mictiunea normala este un reflex spinal modulat de catre sistemul nervos central care coordoneaza functia vezicii si a uretrei. Vezica si uretra sunt inervate de catre 3 seturi de nervi periferici care origineaza din sistemul nervos autonom si sistemul nervos somatic. Sistemul nervos central este format din creier, trunchiul cerebral si maduva spinarii.

Creierul controleaza intreg sistemul urinar. Centrul de control al mictiunii este localizat in lobul frontal. Aceasta zona trimite semnale inhibitorii la muschiul detrusorului pentru a preveni golirea vezicii pina la momentul si locul acceptabil. Leziunile centrale ale creierului incluzind atacul cerebral, cancerul sau dementa determina pierderea controlului voluntar al mictiunii normale.

Trunchiul cerebral este localizat la baza craniului. Puntea este responsabila pentru coordonarea activitatii sfincterelor urinare si a vezicii pentru a lucra in sinergie. Aici se afla centrul de mictiune pontin. Sunt controlate sfincterul uretral pentru relaxare si contractia detrusorului pentru a facilita urinarea. Acest centru pontin este afectat de catre emotiile puternice explicind de ce unii oameni experimenteaza incontinenta cind sunt excitati sau speriati. Capacitatea creierului de acontrola acest centru inferior tine de educatia sociala pe care copiii o experimenteaza in timpul cresterii si a dezvoltarii. De obicei creierul preia controlul asupra puntii la virsta de 4 ani cind majoritatea copiilor merg la toaleta.

Cind vezica devine plina receptorii de tensiune din muschiul detrusor trimit un semnal la punte care anunta creierul. Oamenii percep acest semnal ca o dorinta brusca de a merge la baie. In situatii normale creierul trimite un semnal inhibitor puntii pentru a inhiba vezica de a se contracta pina cind este gasita o baie.

Maduva spinarii se extinde de la trunchiul cerebral pina la zona lombosacrata. Functia sa este de a cuprinde caile de comunicatie intre trunchiul cerebral si maduva sacrata. Cind maduva sacrata percepe semnale de la vezica aceste traverseaza maduva pina la punte si la creier. Creierul interpreteaza semnalul si trimite raspunsul care traverseaza maduva pina la maduva sacrata si vezica.
Daca maduva spinarii este lezata pacientul va prezenta simptome de frecventa urinara, necesitate imperioasa de a urina si incontinenta dar nu va reusi sa-si goleasca vezica complet. Aceasta apare deoarece vezica urinara si sfu=incterele sunt ambele extraactive-asinergia sfincteriana cu hiperreflexia detrusorului.

Nervii periferici reprezinta o retea complexa de cai prin care informatia calatoreste [rin cor. Acestia origineaza din trunchiul cerebral si maduva spinarii. Convertesc stimulii interni si externi in semnale electrice pe care corpul uman le intelege. Vezica si sfincterele urinare sunt sub controlul acestor nervi.

In conditii normale vezica si sfuincterul uretral intern sunt sub controlul nervos simpatic care determina cresterea capacitatii vezicale fara a creste presiunea detrusorului-acomodarea si stimuleaza sfincterul urinar intern sa ramina inchis- mictiunea fiind inhibata. Sistemul parasimpatic functioneaza opus celui simpatic, stimulind detrusorul sa se contracte. Aceste sisteme nervoase sunt sub controlul maduvei spinarii. Sistemul nervos somatic controleaza actiunile muschilor sub control voluntar: sfincterul uretral extern si diafragmul pelvin.

Tipuri de vezica neurogena


Leziunile creierului:
Accidentul cerebrovascular:
Dupa un atac cerebral creierul intra in faza de soc acuta temporara. In aceasta perioada vezica urinara va ramine in retentie-areflexia detrusorului. Aproximativ 25% dintre persoanele afectate dezvolta retentie urinara acuta dupa atac. Dupa ce faza de soc trece detrusorul vezical manifesta hiperreflexie cu activitate sfincteriana coordonata. Individul se plinge de frecventa, urgenta si incontinenta urinare.
Tratamentul pentru faza de soc este plasarea unei sonde Foley sau cateterizarea intermitenta. Cind vezica devine hiperreflexa se administreaza agenti anticolinergici pentru a facilita umplerea si depozitarea urinii.

Tumorile creierului:
Hiperreflexia detrusorului cu activitate coordonata sfincteriana
sunt cele mai frecvente manifestari urodinamice asociate. Cind pacientul manifesta simptomele hiperreflexiei detrusorului acuza frecventa, urgenta si incontinenta urinara. Tratamentul cuprinde medicatie anticolinergica.

Boala Parkinson:
Este o boala degenerativa a substantei negre. Determina deficit de dopamina si cresterea efectelor colinergice. Pacientii manifesta simptome de bradikinezie, tremor muscular, masca faciala. Simptomele urinare cuprind frecventa, urgenta si incontinenta urinare. Caracteristicele urodinamice sunt hiperreflexia detrusorului si bradikinezia sfincterului uretral. Similar tratamentul este reprezentat de agentii anticolinergici.

Leziunile maduvei:
Cind un individ sufera o leziune medulara raspunsul initial al sistemului nervos este socul spinal. In aceasta faza de soc pacientul manifesta paralizie flacida sub nivelul leziunii si activitate reflexa somatica absenta. Reflexul anal si bulbocavernos sunt absente. Activitatea autonoma este depresata si apare retentia urinara si constipatia. Caracteristicele urodinamice sunt detrusorul si rectul areflex. Activitatea sfincterului intern si extern este normala.
Faza de soc dureaza 6-12 saptamini. in acest timp vezica urinara trebuie drenata prin cateter. Cind faza de soc a trecut functia vezicala se reintoarce dar activitatea detrusorului creste-hiperreflexie. Leziunile deasupra nivelului sacrat manifesta areflexie detrusorului la inceput si progreseaza la hiperreflexie iar cele sub acest nivel sunt asociate cu vezica areflexa care devine hipertona in timp.

Scleroza multipla:
Este cauzata de leziunile demielinizante focale ale sistemului nervos central. Implica coloanele posterioare si laterale ale maduvei cervicale. Caracteristicele urodinamice sunt hiperreflexia detrusorului la 50-90% dintre pacienti. Areflexia apare la 20% dintre cazuri.

Leziunile nervilor periferici:
Cistopatia diabetica:
De obicei tulburarile vezicale apar la diabetici la 10 ani de boala. Vezica neurogena apare datorita neuropatiei autonome si periferice. O tulburare metabolica a celulelor Schwann determina demielinizare segmentara si afectarea conducerii nervoase. Primul simptom este pierderea senzatiei de umplere vezicala urmata de de pierderea functiei motorii. Caracteristicele urodinamice ale acestei conditii sunt cresterea urinii reziduale, scaderea senzatiei de urinare, afectarea contractilitatii detrusorului si areflexia detrusorului. Tratamentul este cateterizarea sau derivatia urinara.

Herpes zoster:
Este o neuropatie asociata cu eruptii veziculare dureroase pe distributia nervului afectat. Virusul este dromand in ganglionii radacinilor nervilor sacrati. Afectarea nervilor sacrati conduce la afectarea functiei detrusorului. Stadiile timpurii ale infectiei sunt asociate cu simptome ale tractului urnar inferior de frecventa, urgenta si incontinenta. Stadiile tardive cuprind scaderea senzatiilor vezicale, cresterea rezidului urinar si retentie urinara. Retentia urinara este autolimitanta si se va rezolva spontan cu vindecarea infectiei.

Hernia de disc:
Hernia de disc lenta si progresiva lombara poate cauza iritatia nervilor sacrati si hiperreflexia detrusorului. Compresia acuta a radacinilor sacrate asociata cu trauma de deceleratie blocheaza conducerea nervoasa si determina areflexia detrusorului.

Chirurgia pelvina:
Pacientii care au suferit interventii chirurgicale pelvine cum este histerectomia totala, rezectia abdominoperineala, proctocolectomia sau exenteratia totala vor acuza disfunctii vezicale postoperator. Vor manifesta simptome ale areflexiei detrusorului. 80% se vor recupera spontan dupa 6 luni.

Diagnostic


Studii de laborator:
-urinoanaliza si cultura urinara pot detecta infectii care sa determine simptome iritative si incontinenta
-citologia urinara poate detecta un carcinom in situ al vezicii urinare care sa cauzeze simptome de frecventa urinara si urgenta, alaturi de hematurie
-evaluarea azotului si a creatininei urinare pentru a detecta functia renala afectata.

Alte teste:
Jurnalul urinarii
reprezinta o inregistrare zilnica a activitatii vezicale a pacientului. Este o documnetare obiectiva a caracterului golirii vezicale a pacientului, episoadelor de incontinenta si a evenimentelor asociate cu incontinenta urinara.
Testul stick-ului este un test obiectiv care documenteaza pierderea de urina. Testul intravezical cu albastru de metilen sau piridium oral pot fi de asemeni folosite colorind urina in albastru sau portocaliu. Pacientii vor purta un tampon care daca se coloreaza in portocaliu sau albastru indica pierderea de urina.
Testul urinii reziduale postgolire: este o parte din evaluarea de baza a incontinentei urinare. Daca reziduul urinar este crescut vezica poate fi contractila sau sfincterul blocat.
Rata urinarii este un test de supraveghere util folosit mai ales pentru a evalua obstructia externa a vezicii. Testul nu poate diferentia intre obstructie si un detrusor contractil.
Cistometrograma de umplere evalueaza capacitatea vezicii, complianta si prezenta instabilitatii detrusorului. O vezica adulta mentine 50-500 ml de urina.
Cistometrograma de golire inregistreaza presiunea de golire a detrusorului si rata fluxului urinar. Este testul care poate evalua contractilitatea vezicii si extinderea blocajului extern.
Cistograma ajuta la confirmarea prezentei incontinentei de stress, a gradului miscarilor uretrale si prezenta unui cistocel. Deficienta intrinseca a sfincterului este evidenta prin gitul vezical deschis. Se poate observa prezenta unei fistule vezicovaginale. Evalueaza functia gitului vezicii si uretrala in timpul fazei de umplere si golire. Poate identifica un diverticul, obstructia uretrala sau refluxul vezicouretral.
Cistoscopia evalueaza leziunile vezicale: cancer, pietre. Este indicata la persoanele cu simptome irirtative de golire sau hematurie.

Tratament


Incontinenta de stress poate fi tratata prin metode chirurgicale sau nonchirurgicale. Incontinenta de urgenta poate fi tratata prin modificarea comportamentului sau prin agenti de relaxare vezicala. Incontinenta mixta poate necesita medicatie cit si chirurgie.

Absorbantele:
Sunt tampoane destinate absorbtiei urinii pentru a proteja pielea si hainele. Sunt disponibile in forme de unica folosinta sau refolosinta. Sunt masuri temporare de a mentine pacientul uscat pina cind o solutie mai premanenta este disponibila. Prin reducerea umiditatii si a mirosului mentin confortul pacientului. Pot fi folosite temporar pina la gasirea unui tratament adecvat. Sunt utile la persoanele cu incontinenta refractara.

Dispozitivele uretrale ocluzive:
Sunt dispozitive artificiale care pot fi inserate in uretra sau plasate deasupra meatului uretral pentru a preveni scurgerea de urina. Sunt mai preferate decit tampoanele absorbante deoarece tind sa mentine pacientul uscat. Necesita schimbare la citeva ore dupa golire.

Cateterele urinare:
Diversiunea urinara prin diferite catetere este una dintre regulile de baza a terapiei incontinentei. Cataterizarea vezicala poate fi o masura temporara sau o solutie permanenta.
Cateterul uretral sau Foley este de electie in tratamentul disfunctiei vezicale. Daca sunt folosite de lunga durata trebuiesc schimbate lunar. Toate cateterele mentinute pentru mai mult de 2 saptamini devin colonizate de bacterii. Colonizarea bacteriana nu semnifica infectia. Simptomele infectiei urinare cuprind miros urit al urinii, urina purulenta si hematurie. Febra si durerea in flanc apar daca este afectat tractul urinar superior.
Nu este necesar irigatia de rutina a cateterului. Totusi unii medici folosesc irigatia cu acid acetic pentru ca este bacteriostatic. Pacientii nu necesita administrare de antibiotice.

In ciuda avantajelor cateterului Foley folosirea acestuia pentru o perioada lunga de timp este descurajata. Dependenta cronica de cateter este foarte riscanta. O alta problema a cateterizarii este contractura vezicala care apare in cazul cateterelor uretrale si a tuburilor suprapubiene. Terapia anticolinergica si clamparea intermitenta a cateterului in combinatie sunt raportate ca fiind benefice pentru a prezerva integritatea vezicala in folosirea de lunga durata a cateterului. Pacientii care nu folosesc aceste metode experimenteaza scaderea capacitatii vezicale si aparitia refluxului vezicoureteral.

Cateterele suprapubiene:
Sunt atractive in necesitatea cateterizarii de lunga durata. Se folosesc mai ales la pacientii cu leziuni ale maduvei spinale si vezica care nu functioneaza. Persoanele care sunt paraplegice si tetraplegice beneficiaza de aceasta forma de diversiune urinara. Acestea se schimba o data pe luna.
Prezinta numeroase avantaje. Riscul de leziune uretrala este eliminat. Spasmele vezicale apar mai rar deoarece nu irita trogonul. Infectiile urinare sunt minime deoarece tubul nu se afla in perineu. Compicatiile posibile sunt aceleasi ca si la cateterul Foley: infectie, formare de pietre vezicale, scurgerea pe linga cateter, infundarea.

Terapia chirurgicala:
Pentru incontinenta de stress implica proceduri care cresc rezistenta externa ureterala. Operatiile includ suspensia gitului vezical, sfincterul urinar artificial.

Sfincterul urinar artificial:
Sfincterul biologic urinar previne fluxul urinar prin coaptare mucoasei, compresie si transmiterea presiunii. Sfincterul urinar artificial mimeaza pe cel biologic prin mentinerea vezicii inchise. Este singurul dispozitiv care stimuleaza functia unui sfincter biologic.

Mecanismul Mitrofanoff:
Cunoscut si ca apendicovezicostomia este o procedura in care apendicele este folosit pentru a creea un conduct intre suprafata pielii si vezica urinara. Chirurgul separa apendicele de atasamentele sale fata de cec in timp ce mentine vascularizatia. Apoi creeaza un orificiu in capatul sa orb si il spala. Un capat este conectat prin suturi la vezica iar celalalt este conectat la piele pentru a forma o stoma. Se practica o incizie in ombilic pentru a servi drept canal pentru cateter. Urina este astfel drenata de citeva ori pe zi prin folosirea unui cateter inserat in canalul Mitrofanoff.
Procedura este efectuata cind exista un blocaj al eliminarii normale a urinii-cancer uretral sau cind cateterizarea este incomoda-vezica neurogena. Pacientii care sufera aceasta interventie sunt cei care necesita cateterizare continua pentru a elimina urina: paraplegicii. Permite auto-cataterizarea, astfel incit persoana nu este dependenta de alt membru al familiei.

Punga Indiana:
Este o diversiune urinara creata chirurgical pentru a forma o cale pentru corp de a depozita si elimina urina pentru pacientii care au ramas fara vezica urinara sau au o vezica neurogena. Se creeaza o punga din colonul ascendent si o portiune din ileon. Ureterele sunt repozitionate pentru a drena in aceasta punga. Capatul distal al pungii este adus la peretele abdominal pentru a crea o stoma. Are avantajul de a nu necesita o punga artificiala in afara corpului sau atasata de acesta pentru a drena urina.
Inelele pubovaginale:
Reprezinta o procedura folosita pentru a controla incontinenta urinara. Au devenit extrem de populare pentru tratarea oricarui tip de incontinenta feminina urinara. Are un succes general excelent si o rata de vindecare durabila. Procedura implica plasarea unei benzi de material elastic direct sub baza gitului vezical care actioneaza ca un suport fizic pentru a preveni coborirea gitului vezical in timpul activitatilor fizice.

Terapia de umflare-bulking uretrala:
Terapia de injectare uretrala a unor agenti care umfla peretele uretrei: materiale sintetice, colagen bovin sau substanta autologa cresc rezistenta uretrala la fluxul urinar. Este o metoda miniminvaziva de a corecta uretra disfunctionala cu incontinenta urinara.
Unele studii recente evalueaza folosirea celulelor stem autologe pentru tratarea incontinentei urinare de stress, feminine si masculine postprostatectomie. Acestea sunt derivate fie din muschi sau din tesutt adipos. Pot avea capacitatea de a regenera un sfincter distrus.
Substantele injectabile disponibile astazi sunt colagenul, grasimea autologa si carbonul. Grasimea autologa este prelevata din abdomenul inferior si injectata in jurul uretrei. Colagenul este extras din colagenul bovin purificat. Avantajele procedurii sunt simplitatea, riscul minim al complicatiilor asociate si repetabilitatea lor. Dezavantajul este durata temporara a vindecarii.

Augmentarea vezicala:
Este o procedura denumita si cistoplastia de augmentare folosita la adulti si copiii a caror vezica urinara nu are o capacitate adecvata sau o complianta a detrusorului. Augmentarea se face cu o portiune din tesutul nativ (segment intestinal) .

Injectarea de toxina botulinica A:
Injectiile cu toxina botulinica sunt folosite la unii pacienti cu vezica supraactiva.

Medicatia anticolinergica:
Oxibutin, hiosciamina si tolterodine sunt medicamente care scad instabilitatea detrusorului si simptomele de urgenta urinara. Permit cresterea volumului urinar pentru a proteja functia renala si a scadea riscul de pielonefrita. Cresterea capacitatii vezicale cu tratament medical este modesta-50 ml.

Medicatia estrogenica:
Estrogenul conjugat
creste tonusul muschilor uretrali prin reglarea receptorilor alfa sinergici si stimularea raspunsului contractil de incordare a muschilor pelvini importanti in sustinerea uretrei. Turgorul mucoasei trigonului prin hranire adecvata creste coaptarea uretrala. Rezultatul este un efect de etanseitate mucosal adecvat care este important in functia uretrala prevenind disfunctia sfincteriana. Suplimentele estrogenice par a fi cele mai eficeinte la femeile postmenopauzale cu incontinenta moderata. Cind terapia cu estrogen este folosita pe termen lung se va adauga si progestative pentru a scadea efectul de hiperplazie endometriala.

Medicatia antispasmodica:
Acestea relaxeaza muschii netezi ai vezicii urinare. Prin exercitarea unei actiuni spasmolitice directe asupra muschiului neted al vezicii aceste medicamente au raportat cresterea capacitatii vezicii si a eficacitatii diminuarii incontinentei.

Dieta


Este adevarat ca unele alimente si bauturi pot agrava simptomele frecventei si incontinentei urinare. Daca dieta pacientului contine stimulante urinare, modificarile ajuta la ameliorarea incontinentei. Stimulantele alimentare sunt substante din alimente sau bauturi care cauzeaza sau exacerbeaza simptomele de golire iritative. Alimentele care contin astfel de substante sunt cele condimentate: mustar, ardei iute, curry. Citricele sunt o adoua grupa alimentara. Acestea contin o cantitate mare de potasiu care agraveaza incontinenta. O atreia grupa alimentara este cea a dulciurilor care contin ciocolata si cafeina.

Cantitatea si calitatea bauturilor consumate influenteaza simptomele de golire urinara. Bauturile care contin cafeina, ceai, ciocolata, carbogazoase, citrice si acide, artificiale agraveaza incontinenta si frecventa urinara.

Urinarea nocturna si incontinenta nocturna sunt probleme majore la batrini. Femeile cu nicturie peste 2 mictiuni pe noapte necesita restrictia lichidiana si eliminarea bauturilor cu cafeina seara. Persoanele cu edeme ale membrelor inferioare in timpul zilei experimenteaza urinare frecventa noaptea datorita fluidului in exces din picioare care se reintoarce la inima in pozitie de clinostatism. Se recomanda ridicarea membrelor inferioare pentru citeva ore dupa-amiaza sau seara pentru a stimula diurea naturala si a limita edemele seara.
Exercitiile fizice antiincontinenta:
Acestea sunt exercitii de intarire a muschilor pelvini si sunt critice pentru a mentine o continenta urinara.